Главная

Резус-конфликт, ГБН – гемолитическая болезнь новорожденных и билирубиновая энцефалопатия

Нередко в анамнезе детей, страдающих церебральными параличами, отмечается ГБН (гемолитическая болезнь новорожденных), которая возникает в результате иммунного конфликта между организмом матери и плода, обусловленного несовместимостью их крови по различным антигенам эритроцитов. Еще в 1932 г. L.K.Diamond et al. сообщили о том, что водянка плода, тяжелая желтуха и безжелтушная анемия у новорожденного есть проявления одного и того же патологического процесса. А.С.Блумберг и О.Д.Китайгородская (1933) отмечали, что у новорожденных, умерших от тяжелой желтухи, имеется желтушная окраска базальных ганглиев и ядер продолговатого мозга. Клетки этих образований были сильно изменены (острое набухание, некрозит).

В настоящее время известно примерно 250 эритроцитарных антигенов (Н.А.Торубарова с соавт., 1993). Важнейшей антигенной системой эритроцитов является система AB0, открытая в 1901 г. К.Ландштейнером и Я.Янским. Теперь известно, что антигены A и B имеют много разновидностей, например, существуют антигены A1, A2, A3, A0, Ax и др. Но 80% людей со второй группой крови A(II) имеют антиген A1 и 15% – A2. Причем антиген A1 наиболее интенсивно реагирует с анти-а-антителами. Антиген B тоже встречается в различных вариантах (B1, Bx, B3 и др.). По данным В.Н.Шабалина и Л.Д.Серовой (1988), первая 0(I) и вторая A(II) группы крови чаще встречаются у мужчин, чем у женщин (соответственно 36,54-33,14 и 37,07-35,35%), а третья B(III) и четвертая AB(IV) – чаще у лиц женского пола, чем у мужского (соответственно 22,09-20,14 и 9,39-6,23%). Это, полагают Н.А.Торубарова с соавт. (1993), возможно, имеет значение для объяснения более редкого возникновения гемолитической болезни новорожденных (ГБН) в связи с несовместимостью групп крови системы AB0 между матерью и ребенком.

Не менее важной является (открытая в 1940 г.) система эритроцитарных антигенов системы резус (Rh-Hr). В системе антигенов резус, также, как и в системе AB0, имеются различные варианты, основными из которых считаются D, C и E. У резус-положительных людей с наибольшей частотой (около 80%) наблюдается резус-антиген типа D и гораздо реже – C и E. Известно, что в среднем 85% здоровых лиц независимо от группы крови имеют антигены системы резус, у остальных 15% этот фактор отсутствует (Н.А.Торубарова с соавт., 1993).

Существует целый ряд и других эритроцитарных антигенов, по которым может возникнуть несовместимость крови матери и плода: MNSs (открытый в 1927 г.), Kell, Levis (1946), Daffy (1950), Kidd (1951), Xg (1962) и др.

Таким образом, в основе ГБН лежит отличие эритроцитарных антигенов плода от антигенов матери, в связи с чем в процессе беременности в организме женщины вырабатываются антитела к эритроцитам ребенка, что, в зависимости от степени иммуногенности этих антигенов, может привести к гемолизу эритроцитов как в раннем неонатальном, так и в перинатальном периоде.

Резус-иммунизация происходит при условиях, когда резус-отрицательная женщина вынашивает резус-положительный плод. Считается, что резус-иммунизация беременной женщины обусловлена трансплацентарным проникновением резус-положительных эритроцитов плода в циркулирующую кровь матери, в ответ на что образуются антирезус-антитела к эритроцитам плода. Этому могут способствовать оккультные кровотечения от плода к матери или от одного близнеца к другому при многоплодной беременности. Частичный обмен гематогенными клетками между зародышем и матерью в виде миграции клеток матери в селезенку плода происходит и в ходе нормальной беременности (В.С.Репин, Г.Т.Сухих, 1998). Известно, что при 50% всех беременностей в материнской крови обнаруживаются эритроциты плода (A. Liparsky et al., 1959 – цит. по: Н.А.Торубарова с соавт., 1993). Примерно в 8% случаев кровь плода в количестве 0,5-40 мл попадает в кровяное русло матери, а в 1% кровопотеря у плода превосходит 40 мл. Если у женщины в последнем триместре беременности отмечаются кровотечения, рекомендуется исследовать вагинальную кровь на присутствие фетальных эритроцитов (Н.А.Торубарова с соавт., 1993).

К повышению титра антирезус-антител может приводить угроза прерывания беременности, патология или повреждение плаценты во время родоразрешения, токсикозы беременности и, наконец, короткий интервал между первой сенсибилизирующей и следующей – иммунизирующей беременностью. Вот почему при резус-несовместимости гемолитическая болезнь проявляется чаще у новорожденных от 2-3-й беременности. Гораздо реже встречается ГБН от 1-й беременности резус-отрицательной матери, что связано либо с патологией плаценты и в целом беременности, либо с предыдущей сенсибилизацией за счет гемотрансфузий без учета резус-факторов. В отличие от резус-конфликта гемолитическая болезнь при AB0-несовместимости чаще (свыше 50%) развивается уже при 1-й беременности, хотя может и наблюдаться и при повторных. Вообще несовместимость крови матери и плода по системе AB0 встречается в 20-33% всех беременностей. Но ГБН в результате AB0-несовместимости практически бывает лишь у детей, родившихся от матерей с первой 0(I) группой крови при наличии у плода антигена A или B. У детей, родившихся от матерей с группой крови A(II) и B(III), ГБН AB0, как правило, не бывает. То есть основным условием для развития AB0-конфликта должно быть отсутствие у матери антигенов A и B и наличие их у плода. Интересно, что недоношенные дети менее подвержены AB0-конфликту, что связывается с невысокой иммуногенностью антигенов A и B в незрелом организме.

Антиэритроцитарные антитела (анти-A и анти-B), вырабатывающиеся в организме беременной женщины с 0(I) группой крови, относятся к иммунным антителам и представляют собой, в основном, IgG, хотя в части случаев встречаются IgM (Н.А.Торубарова с соавт., 1993). Образование антиэритроцитарных антител способствует гемолизу эритроцитов ребенка. В свою очередь, массовое разрушение эритроцитов ведет к возникновению первых двух основных синдромов – гипербилирубинемии и анемии.

Особенно опасной может быть гипербилирубинемия у недоношенных детей, родившихся с помощью операции кесарева сечения. Уровень билирубина очень сильно возрастает в крови матери после переливания крови, особенно концентрата эритроцитов, и может отрицательно влиять на развитие мозга плода (В.С.Репин, Г.Т.Сухих, 1998).

Одним из важных звеньев патологической цепи при ГБН является нарушение билирубинового обмена. Почти все новорожденные имеют транзиторную желтуху, которая вызывается практически полным отсутствием в печени новорожденных УДФ-глюкуронилтрансфераза (УДФГ) – фермента конъюгации билирубина. Помимо билирубина УДФГ в печени нейтрализует огромное число ксенобиотиков путем их окислительной этерификации, поэтому дефект УДФГ снижает защиту не только от токсичного билирубина, но и от многих других токсичных гидрофобных ксенобиотиков, загрязняющих окружающую среду. Эпителий желчных протоков новорожденных еще не имеет транспортной системы эвакуации билирубина и его эфиров в желчь; этерификация билирубина работает частично (билирубин превращается лишь в билирубинмоноглюкуронид). Дефекты эвакуации билирубина из гепатоцитов в желчь приводят к желтухе.

Продукт катаболизма гема – билирубин в свободном виде, не связанным с альбуминами крови, может присутствовать в плазме очень короткое время, причем в таких ничтожных количествах, что существующие рутинные методы не могут его выявить (И.В.Маркова, И.П.Шаталов, 1984). В норме билирубин в плазме практически весь связан с альбуминами – неконъюгированный билирубин. Будучи связанным, он нетоксичен, не проникает через ГЭБ и не может вызвать билирубиновую энцефалопатию. В то же время у новорожденных, особенно у недоношенных детей, билирубинсвязывающая способность крови снижена. Поэтому ряд неблагоприятных факторов – недоношенность, асфиксия, ацидоз, а также гемолиз могут повышать риск возникновения ядерной желтухи. Кроме этого, даже у здоровых плодов и новорожденных ГЭБ недостаточно зрелый и проницаем для многих веществ, а у плодов, перенесших гипоксию незадолго до рождения, изменения проницаемости ГЭБ становятся патологическими (Т.П.Жукова с соавт., 1984).

Незрелость ГЭБ у недоношенных связана с отсутствием в мозге лигандина, повышенным содержанием ганглиозидов и сфингомиелина, к которым кислотный вариант неконъюгированного билирубина имеет особую тропность. У этих детей отсутствует В-оксидазная система, окисляющая билирубин и делающая его нетоксичным (Н.А.Торубарова с соавт., 1993). Поэтому билирубиновая энцефалопатия может развиться у ребенка даже при небольшом повышении уровня билирубина, если имеются предрасполагающие условия (S.J.Gaskill, A.E.Merlin, 1993) или даже без гипербилирубинемии (А.В.Ткаченко, 1996). У доношенных новорожденных билирубиновая интоксикация ЦНС наступает, в основном, в связи со снижением билирубинсвязывающей способности плазмы крови. Установлено (А.В.Ткаченко, 1987, 1992), что в условиях хронической прерывистой гипоксии нарушается транспортная функция сывороточного альбумина, являющегося специфическим переносчиком билирубина. Утрата сывороточным альбумином активности, связанной с транспортом билирубина, может быть обусловлена избыточным накоплением в макромолекулах белка неэстерифицированных высших жирных кислот и ацетальдегида. Это нарушение является обратимым и поддается фармакологической коррекции (применение антиоксидантов, супрессоров липолитических процессов, препаратов, препятствующих гликолизу, и пр.) (А.В.Ткаченко, 1996). Недостаток альбумина ведет к переизбытку билирубина, который легко проникает за пределы сосудистого русла (Н.А.Торубарова с соавт., 1993). Билирубиновая энцефалопатия, как правило, усугубляется гипоксией, что приводит к усилению симптоматики в острой и в более поздней фазах (Ю.Кюльц, 1984; I.Diamond et al., 1966).

Элиминация некоъюгированного билирубина из крови осуществляется путем утилизации его гепатоцитами с помощью глюкуронирующих механизмов: превращение неконъюгированного билирубина с участием глюкуронилтрансферазы в диглюкуронил билирубин (нетоксичный “прямой” билирубин) и выделение его с желчью в кишечник. Угроза желтухи может возникнуть при нарушении билирубинового обмена на любом этапе. Токсические свойства непрямого билирубина могут проявляться при снижении билирубинсвязывающей способности альбуминов плазмы крови и/или при накоплении непрямого (неконъюгированного) билирубина выше критического уровня в связи с нарушением процессов печеночного глюкуронирования (Н.А.Торубарова с соавт., 1993).

Считается (И.В.Маркова, Н.П.Шаталов, 1984), что в норме в пуповинной крови новорожденного количество неконъюгированного билирубина составляет 26-34 мкмоль/л (1,5-2 мг%) с дальнейшим повышением на 1,7-2,6 мкмоль/л. К 3-4-му дню количество его достигает 137, реже – 171 мкмоль/л. Нормальная концентрация непрямого билирубина в крови составляет 3,42-17,1 мкмоль/л. Если в сыворотке крови содержится 111 мкмоль/л билирубина, то его уже можно обнаружить в ликворе в количестве 2,5 мкмоль/л. При ГБН желтуха появляется в первые 12-24 ч при количестве неконъюгированного билирубина свыше 205 мкмоль/л (И.В.Маркова, Н.П.Шаталов, 1984), опасность поражения ЦНС связана с уровнем сывороточного билирубина свыше 250 мкмоль/л (Н.А.Торубарова с соавт., 1993), а поражение нервной системы (“ядерная желтуха”) происходит при содержании билирубина более 307-342 мкмоль/л и отчетливо выражено при 513 мкмоль/л и более, а у недоношенных – при 142-197 мкмоль/л (Н.А.Торубарова с соавт., 1993) или, по другим данным (Д.Хобуш, 1984; Г.И.Кравцова, 1996), – при 171-256 мкмоль/л.

Для прогноза течения ГБН имеет значение не только исходный уровень неконъюгированного билирубина, но и почасовой его прирост. Если подъем билирубина в сыворотке крови превышает 85 мкмоль/л (5 мг%) за сутки, то можно ожидать появления билирубиновой энцефалопатии. При желтушной форме ГБН почасовой прирост билирубина свыше 3 мкмоль/л чреват развитием “ядерной желтухи” (Н.А.Торубарова с соавт., 1993).

Патогенез билирубиновой энцефалопатии до конца не ясен, хотя известно, что в ее основе лежит билирубиновая интоксикация, т.е. способность билирубина проникать в мозг и повреждать его клетки (Н.А.Торубарова с соавт., 1993). Важную роль играет повышенная барьерная проницаемость для билирубина и повышенная чувствительность мозговых клеток к токсическим воздействиям у новорожденных и грудных детей (Д.С.Футер, 1965). Считается (И.В.Маркова, Н.П.Шабалов, 1984), что токсическое действие билирубина обусловлено нарушением обмена углеводов в нейронах вследствие снижения активности НАД- и НАДН-зависимых дегидрогеназ (малатдегидрогеназы, изоцитрикодегидрогеназы, глюконатдегидрогеназы, алкогольдегидрогеназы и др.) и блокады окислительного фосфорилирования и дыхания.

Гипербилирубинемия приводит к повреждению отдельных структур мозга. Будучи защищенными от действия внешних вредоносных факторов, нервные элементы оказываются относительно мало резистентными к этим факторам при преодолении барьерных механизмов (Г.Н.Крыжановский, 1997). Тяжесть повреждения пропорциональна концентрации непрямого билирубина в крови и длительности его воздействия (Д.С.Футер, 1965; П.С.Гуревич, 1970, 1973). Особенно ранимы базальные ганглии и ядра черепных нервов, в том числе VIII пары, расположенных в нижней части ствола мозга. К наиболее выраженным, остро развивающимся изменениям относится окрашивание базальных ганглиев, ядер гипоталамуса, мозгового ствола и мозжечка в желтый цвет (Kernicterus) вследствие отложения в них билирубина (I.Diamond et al., 1966 и др.). Иногда ЦНС представляется диффузно окрашенной в течение 3-6 мес. (Д.С.Футер, 1965).

Причиной хронической гипоксии плода при гемолитической болезни, помимо анемии, развивающейся вследствие гемолиза эритроцитов и гипербилирубинемии, является нарушение функции плаценты, развивающееся в 54,4% случаев. В основе плацентарной недостаточности при изосерологической несовместимости крови матери и плода лежат нарушения созревания плаценты и глубокое повреждение структурных элементов хориона и нарушение его функций. Значительное уменьшение обменной поверхности и объема межворсинчатого пространства приводит к уменьшению транспорта биологически активных веществ между организмом матери и плодом. Наблюдается и другой вариант развития плаценты при этой патологии – ее преждевременное созревание, сопровождающееся задержкой роста и развития плода вследствие нарушений процессов синтеза белка, снижения активности ферментов. Сущность плацентарной недостаточности при изосерологической несовместимости изучена недостаточно (Г.М.Савельева с соавт., 1991).

Подтверждением кислородной недостаточности у плодов с гемолитической болезнью является уменьшение артериовенозной разницы (АВР) по насыщению крови кислородом (А.П.Крендель, 1973 – цит. по: Г.М.Савельева с соавт., 1991), указывающей на недостаточное усвоение тканями кислорода: при анемической форме гемолитической болезни АВР в крови из пуповины составляет 6,6%, а при отечной форме снижается до 0% (25,6% у здоровых новорожденных). Такое резкое снижение АВР по насыщению кислородом является следствием интоксикации организма большим количеством непрямого билирубина, который нарушает процесс поглощения кислорода тканями.

По данным В.И.Кондратенко (1957), большинство таких больных родилось в асфиксии, и не всегда имелась желтуха, но на вскрытии обнаруживался лимонно-желтый цвет серых образований мозга (“нуклеарная желтуха”) – базальных узлов, зубчатого ядра, таламуса, подбугорья и дна IV желудочка. Нейроны, в отличие от глии, особенно чувствительны к повреждающему действию билирубина (S.J.Gaskill, A.E.Merlin, 1993), вследствие чего обычно наблюдается диссоциация между глиальным и нейрональным поражением, но иногда повреждается только глия.

Нейрогистологическую картину, показывающую исчезновение клеток и глиоз, еще в 1920 г. описали C.J.Vogt и O.J.Vogt под названием “etat dysmyelinique”. Для хронического течения заболевания типичны уменьшение числа нервных клеток и патологическая миелинизация. Неокортекс, стриатум и таламус обычно не вовлекаются в процесс (Д.С.Футер, 1965). Для послежелтушной энцефалопатии характерна значительная потеря нейронов в наиболее поражаемых в остром периоде областях мозга. Исчезают нейроны в III слое коры полушарий, развиваются демиелинизация и глиоз (Г.И.Кравцова, 1996).

Другие авторы (S.J.Gaskill, A.E.Merlin, 1993) пишут о двух паттернах билирубинового окрашивания. В первом случае преимущественно окрашиваются отдельные группы ядер, включая черную субстанцию, бледный шар, аммонов рог, нижнюю оливу, зубчатое ядро, ядра глазодвигательного, вестибулокохлеарного, лицевого и подъязычного краниальных нервов. Второй паттерн более диффузного окрашивания связан с развитием ПЛ (перивентрикулярной лейкомаляции) или других видов деструкции. ПЛ представляет собой морфологический субстрат большой группы ДЦП (Г.И.Кравцова, 1996).

ГБН составляет не менее 20% патологии перинатального периода. Билирубиновая энцефалопатия встречается в 2,3% вскрытий умерших в перинатальном периоде, в том числе в 79,6% – вследствие ГБН и в 20,4% – вследствие других заболеваний (П.С.Гуревич, 1989). Актуальность этой проблемы обусловлена и тем фактом, что частота ГБН (примерно 5-6%) не имеет тенденции к снижению. Н.А.Торубарова с соавт. (1993) возможными причинами этого считают многодетность семей в некоторых климатогеографических регионах, ранние аборты, при которых, естественно, не учитывается ни групповая, ни резус-принадлежность плода, наконец, трансфузионная изоиммунизация матерей в связи с переливанием крови и ее компонентов еще в детском возрасте. Авторы отмечают, что при гемотрансфузиях, которые еще достаточно распространены в педиатрии, строго соблюдается принцип совместимости по системе AB0 и резус-фактору, но только типа D. Возможна, однако, иммунизация резус-отрицательных девочек резус-фактором типа C и E, что, как известно, в практике не учитывается.

У умерших детей с низкой массой тела при рождении частота билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи достигает 15,4% (M.Anbad-Barmada, J.Moossy, 1984; K.Polarek, 1985). В 1995 г., согласно статистике Департамента г. Москвы, гемолитическая болезнь явилась причиной перинатальной смертности в 1,4% (2,2% – в 1991 г.) случаев (Г.М.Бордули, О.Г.Фролова, 1997). По данным S.J.Gaskill, A.E.Merlin (1993), заболеваемость билирубиновой энцефалопатией среди детей, родившихся до 32-й недели беременности, составляют 25%, в то время как среди доношенных детей – всего 2%. Кроме этого, у детей, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных, в 2,2 раза повышается предрасположенность к общей заболеваемости (Г.И.Кравцова, 1996). У 40% детей, родившихся от матерей с тяжелым сахарным диабетом, транзиторная желтуха переходит в патологический желтушный синдром (Н.А.Торубарова с соавт., 1993). В Guidelines for Perinatal Care (1992 – цит. по: Д.Парсли, Д.Ричардсон, 1997) констатируется, что на сегодняшний день о билирубиновой энцефалопатии, как и о ретинопатии недоношенных, мы знаем недостаточно, чтобы их предупредить.

Несовместимость по резус-фактору наблюдается в 9-10% беременностей (R.K.Creasy, R.Resnik, 1984). Если не принимается никаких превентивных мер, то у 0,7-0,8% таких женщин развивается дородовая изоиммунизация с развитием антител к резус-фактору, у 8-15% возникает изоиммунизация при родах, у 3-5% – при выкидышах и абортах и 2,1-3,4% – после амниоцентеза (S.Huchocroft et al., 1985). В России в 1995 г. гемолитическая болезнь, обусловленная изоиммунизацией, явилась причиной смерти в 1,46% случаев перинатальной смертности, в 1,55% случаев мертворожденности и в 1,35% случаев ранней неонатальной смертности (Г.М.Бордули, О.Г.Фролова, 1997). Вероятность резус-иммунизации для самопроизвольного выкидыша составляет примерно 35%, для искусственного аборта – 5,5%, для первых срочных родов (до самих родов) – 1,2%; при первой беременности иммунизируется 2% женщин, при последующих беременностях – 10% (J.T.Queenan, 1977), частота мертворожденных при 1-й беременности составляет 9%, при последующих – до 40% (М.Уиллоуби, 1981).

Резус-изоиммунизация в настоящее время возникает в 1,5 случаях на 1000 рождений (R.F.Baskett et al., 1986). Ее действие на плод или новорожденных включает: гипербилирубинемию, гемолитическую анемию, билирубиновую энцефалопатию и внутриматочные смерти от водянки плода (R.M.Wynn, 1983). Заболевания, вызванные резус-несовместимостью, составляют сейчас только 0,33% всех родовых и предродовых заболеваний (S.J.Urbaniak, 1985). На каждые 100 тыс. родов приходится 4 смертельных случая (J.M.Bowman, J.Pollock, 1983). При тяжелых резус-конфликтах перинатальная смертность, несмотря на применение заменного переливания крови, составляет 5-8%, хотя, полагает М.Уиллоуби (1981), не должна превышать 1%.

Но полностью, несмотря на применение антирезус-иммуноглобулинов двойной специфичности (D и C), исключить возникновение ГБН в настоящее время невозможно, т.к. частота ГБН, вызванной изосенсибилизацией по другим факторам, не контролируется введением этих препаратов. Поэтому небольшой процент женщин все-таки подвергается иммунизации в результате хронической фетоплацентарной кровопотери, предугадать которую в настоящее время практически невозможно (Н.А.Торубарова с соавт., 1993).

Прием лекарственных препаратов матерью тоже может вызвать гемолиз эритроцитов плода, особенно при гиперреактивности (пенициллин, цефалоспорины), дефиците Г-6-ФД (сульфаниламиды, хинин, ацетилсалициловая кислота, фурадонин) или токсическом воздействии на костный мозг (тиазиды, сальбутамид) и др. (Н.А.Торубарова и др., 1993).

При резус-конфликте задержка внутриутробного развития плода II-III-й степени выявляется у 8,4% беременных – в 2 раза выше, чем в популяционной группе. Однако при концентрации беременных с этой патологией в специализированных учреждениях число детей с признаками внутриутробной гипотрофии увеличивается при резус-конфликте до 15-20%, а при групповой несовместимости – до 19%. Отмечается высокая частота преждевременных родов при резус-конфликте (22,2%), при AB0-несовместимость (18,8%), угроза прерывания беременности – соответственно 33,3 и 9,4%, а плацентарная недостаточность – 54,5 и 25,7%. При изосерологической несовместимости по резус- и AB0-факторам крови из патологии беременности значительно чаще (22,2%) развивается внутриутробная гипотрофия плода (Г.М.Савельева с соавт., 1991).

К.А.Семенова (1968), Т.Г.Шмарин, Г.И.Белова (1996), G.E.Molnar (1995) указывают на особенно большое значение резус-конфликта в происхождении билирубиновой энцефалопатии, а М.Б.Кроль и Е.А.Федорова (1966) отводят этому фактору важную роль в развитии врожденного атетоза. Атетозный гиперкинез при желтухе новорожденных описывали М.И.Иогихес, С.Я.Хотина (1936), W.Z.Kosenow (1951), P.E.Polani (1957). Среди наблюдавшихся J.G.Greenfield (1957) 55 случаев атетоза в 31 были указания на желтуху при рождении. Автор считал, что страдают больше те образования головного мозга, которые раньше созревают: гиппокамп – больше коры, люисово тело и паллидум – больше полосатого тела и т.п. – при относительной сохранности двигательных ядер в стволе и спинном мозгу, несмотря на их раннее созревание.

Поражения головного мозга, возникающие при несовместимости крови по резус-фактору, также описывали L.Crome, B.Kirman, M.Morres (1955). J.Bertrand, M.Bessio, J.M.Segarra-Obiol (1952), посвятившие этой теме монографию, выдвигали вопрос: не является ли резус-несовместимость крови всегда причиной врожденных непрогрессирующих форм атетоза, торсионной дистонии и мозжечковой атаксии у детей.

[Одновременные колебания туловища во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях — торсии имеют место в норме. Физиологический смысл колебаний туловища — удержание тела в равновесии при стоянии и ходьбе. Торсионные движения туловища происходят в горизонтальной плоскости. Они также важны при ходьбе, как и остальные, хотя при ДЦП им не всегда придается достаточное значение. Маховые движения рук способствуют торсионным движениям, кроме того, они сообщают энергию движению. При ограничении торсии увеличиваются фронтальные колебания туловища. У детей с ДЦП торсия позвоночника развивается со значительным опозданием, всегда ограничена, а часто отсутствует вовсе (И.С.Перхурова и др., 1996).].

По мнению Г.Кнаапе с соавт. (1973), следствием гипербилирубинемии может быть энцефалопатия с явлениями хореоатетоидного или тикового гиперкинеза. Д.С.Футер (1965) считает ядерную желтуху очень важным фактором врожденных параличей и гиперкинезов, но не болезни Литтля, являющуюся, по его мнению, одним из частых и клинически важных синдромов родовой травмы мозга. До введения в практику обменного переливания крови при гипербилирубинемии у новорожденных ядерная желтуха являлась одной из основных причин ДЦП (Т.И.Серганова, 1995; R.Behrman, V.Vaughan, 1987; S.J.Gaskill, A.E.Merlin, 1993).

Вместе с тем некоторые исследователи полагают, что билирубинемия в широких пределах – от 2,3 до 22,5 мг/100 мл нередко не связана с ДЦП (цит. по: И.Н.Иваницкая, 1993). Обычно повышение уровня билирубина в сыворотке сочетается с дополнительными перинатальными вредностями, и речь идет о многофакторной системе, в которой гипербилирубинемия является лишь одним из компонентов (Г.Кнаапе с соавт., 1973).

У детей, перенесших билирубиновую энцефалопатию, в период между 1-м и 4-м годами жизни развивается экстрапирамидная дисфункция (атетоз, дистония), параличи взора (преимущественно страдает вертикальный взор) и нарушения слуха; около 40% больных имеют IQ 90-100, а 25% – менее 70 (S.J.Gaskill, A.E.Merlin, 1993).

По мнению В.Б.Ульзибата с соавт. (Избранные вопросы…, 1993), необходимо учитывать повреждающее действие токсических концентраций непрямого билирубина на мышечную ткань, патологии которой (миофибриллоз) авторы отводят центральную роль в происхождении ДЦП. Мышцы, пишут авторы далее, являются активным функционирующим органом как во внутриутробном (хаотические мышечные движения), так и после рождения. Они интенсивно кровоснабжаются, и поэтому межсарколеммные и межволоконные пространства быстро импрегнируются билирубином, что вызывает вторичные адгезивные процессы в мышце, давая основу для формирования рубцов.

Rambler's Top100 Химический каталог

Copyright © 2009-2012