Главная

Клиническая генетика хирургических болезней у детей

Современные данные свидетельствуют о значительной роли наследственных болезней в структуре детской заболеваемости и смертности. Так, например, у 25% пациентов детских клиник диагностируется наследственная патология, а среди умерших детей эта цифра достигает 50%.

Наиболее высокий удельный вес среди наследственных заболеваний занимают врожденные дефекты развития, которые, согласно современной классификации, делятся на 4 категории: врожденные пороки развития, дизрупции, деформации и дисплазии.

Типы врожденных дефектов разнития

Типы врожденных дефектов разнития
1 — нормальное развитие;
2 - врожденный порок развития;
3 - дизрупция;
4 - деформация;
5 - дисплазия.

Врожденный порок развития — анатомический дефект органа в результате первичного генетически детерминированного нарушения эмбриональной дифференцировки (полидактилия, агенезия или удвоение почки, гипоспадия и т. д.).

Дизрупция — анатомический дефект органа в результате вторичного нарушения эмбриональной дифференцировки при нормальном генотипе (тератогенные дефекты, вызванные внешними по отношению к эмбриону воздействиями — внутриутробными инфекциями, радиацией, химическими и медицинскими препаратами, заболеваниями матери).

Деформация — аномальная форма или аномальное положение части тела, вызванное механической причиной в период внутриутробного развития без нарушения эмбриональной дифференцировки (врожденная косолапость, кривошея, врожденная воронкообразная деформация грудной клетки и т. д.).

Дисплазия — морфологический дефект ткани в результате первичного генетически детерминированного нарушения дифференцировки этой ткани (гемангиома, пигментные невусы, неоплазии и т. д.).

Перечисленные выше врожденные дефекты развития могут встречаться как изолированный или единственный признак у новорожденного с частотой 3% и как множественные врожденные дефекты с частотой 0,7%.

У детей с множественными врожденными дефектами развития чрезвычайно важно диагностировать синдромы, т. е. определенные заболевания, которые часто требуют особой терапевтической и хирургической тактики ведения больного.

Синдром — болезнь, характеризующаяся неслучайным сочетанием двух и более врожденных дефектов, вызванных одной причиной.

Этой причиной может быть генная или хромосомная мутация (синдром Марфана, синдром Дауна), внутриутробная инфекция (синдром краснухи); заболевание матери (синдром диабетической эмбриопатии); тератогенное воздействие алкоголя (синдром алкогольного плода).

В клинической практике диагностика синдромов основывается на знании определенных врожденных дефектов развития с изменением фенотипа больного ребенка. Эти изменения фенотипа или внешнего облика характеризуются комплексом малых аномалий развития (стигмы дисэмбриогенеза), диагностика и интерпретация которых требуют определенного опыта и квалификации врача

Малая аномалия развития — редкий вариант строения тела или врожденная аномалия, не имеющая медицинского значения, т. е не требующая лечения (эпикант, монголоидный или антимонголоидный разрез глаз, колобома радужки, т. е радиальный дефект радужки, кожные придатки перед ушной раковиной, единственная сгибательная складка ладони, микрогипоспадия, гипертелоризм, т. е. широко расположенные орбиты).

Малые аномалии развития у новорожденных могут быть единственным или изолированным признаком с частотой 14% или множественными (две и более малые аномалии развития у ребенка) с частотой до 11%. У новорожденного с наличием трех и более малых аномалий развития имеется 90% вероятность врожденного дефекта развития, требуется поиск дефекта. У ребенка с тремя и более малыми аномалиями развития можно диагностировать определенный синдром с вероятностью 40% — необходима своевременная диагностика. При задержке психомоторного развития и наличии трех малых аномалий развития в 20% случаев имеется вероятность умственной отсталости; большое значение имеет правильный прогноз.

Выявление у новорожденного трех и более малых аномалий развития требует тщательного ультразвукового исследования сердца, головного мозга, почек и органов брюшной полости с целью своевременной диагностики врожденных пороков развития, которые еще не имеют клинических проявлений в этом возрасте. Кроме того, необходима консультация врача-генетика с целью своевременной диагностики определенных синдромов с последующим диспансерным наблюдением.

Синдромология. Примерно у 1% новорожденных имеется неслучайное сочетание нескольких малых аномалий развития и врожденных дефектов, из которых в 40% можно диагностировать тот или иной синдром, а в 60% случаев требуется выделение так называемых новых синдромов. Это свидетельствует о сложности диагностики синдромов, количество которых в настоящее время превышает 1500, причем ежегодно в периодической литературе описывается не менее 10—15 новых нозологических форм.

Частота большинства синдромальных форм патологии достаточно низка (I случай на 10 000—100 000 родов), однако в общей структуре заболеваемости удельный вес синдромальных форм значителен. Так, например, среди детей с атрезией пищевода частота синдромальных форм патологии достигает 55%, среди детей с аноректальными дефектами — 60%, среди детей с врожденными деформациями грудной клетки — 30%.

Отдельные синдромы встречаются наиболее часто, что требует навыков их диагностики не только врачом-генетиком, но также педиатром и детским хирургом. Так, например, среди детей с крипторхизмом и врожденными пороками сердца встречается синдром Нунен, частота которого в общей популяции составляет 1 случай на 2000 человек; среди новорожденных с эмбриональной и пупочной грыжей выявляется синдром Беквита— Видеманна с частотой не менее 1 случая на 12 000 родов.

Некоторые синдромы хорошо известны в хирургической практике как чрезвычайно важные, способные вызвать серьезные осложнения. Например, синдром Элерса—Данлоса описан не менее чем в 500 публикациях и нескольких монографиях, так как играет важную роль в хирургии общего профиля, детской хирургии и сосудистой хирургии.

Подозрение на синдромальную патологию будет обоснованным у ребенка с двусторонним поражением, например в случаях двустороннего врожденного дефекта кисти или стопы (полидактилия, врожденная косорукость). Некоторые врожденные пороки развития или малые аномалии развития с высокой вероятностью указывают на синдромальную патологию или определенный врожденный дефект. Так, преаксиальная полидактилия (удвоение первого пальца кисти или стопы) с большой степенью вероятности свидетельствует о синдромальной патологии, тогда как постаксиальная полидактилия (удвоение мизинца кисти или стопы) обычно является изолированным врожденным пороком развития. Наличие полителии (дополнительных сосков или рудиментарных молочных желез) указывает на высокую вероятность врожденной патологии почек и мочеточников. Врожденное двустороннее отсутствие или гипоплазия первых пальцев кисти свидетельствует о возможности врожденного дефекта сердца или наличии тромбоцитопатии, что может вызвать серьезные осложнения во время оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде.

Наиболее частыми и важными для хирургов считаются заболевания соединительной ткани, биологической основой которых является патология белков экстрацеллюлярного матрикса (белки коллагена, эластин, протеогликаны и глюкопротеины). Эти заболевания представлены наиболее часто встречающимися синдромами Марфана, Элерса—Данлоса, а также более редкими дисплазиями и мукополисахаридозами.

Синдром Марфана — доминантный синдром. Минимальные диагностические критерии — астеническое телосложение, долихостеномиелия (длинные конечности), арахнодактилия, подвывих хрусталика или слабость ресничного пояска (цинновой связки) и отсутствие гомоцистина в моче.

Диагноз синдрома Марфана следует иметь в виду у детей с врожденными деформациями грудной клетки, аномалиями позвоночника (сколиоз, кифоз), патологической подвижностью суставов и различными грыжами (паховая, пупочная, диафрагмальная). Очень часто при этом заболевании встречается специфический признак патологии соединительной ткани — пролапс митрального клапана.

Особенности ведения и осложнения у больных с синдромом Марфана:

• затруднение интубации из-за подвижности височно-нижнечелюстного сустава и суставов шейного отдела позвоночника;

• опасность внезапного повышения или снижения артериального давления во время операции;

• осторожное применение мышечных релаксантов при миопатических проявлениях (возможен парадоксальный или пролонгированный эффект);

• возможность летальной желудочковой аритмии и бактериального эндокардита в послеопераиионном периоде при пролапсе митрального клапана;

• расширение аорты, образование аневризм и расслоения аорты с возможностью разрыва;

• повышенный риск спонтанного пневмоторакса (4,4%);

• повышенная частота пневмоний и хронических эмфиземоподобных изменений;

• снижение жизненной емкости легких, увеличивающее риск анестезиологических осложнений.

Синдром Элерса—Данлоса — доминантный или реже рецессивный синдром. Минимальные диагностические критерии: гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи с необычной ее хрупкостью и необычным заживлением в виде «папиросной бумаги», участки «шагреневой» или «вельветовой» кожи.

Вероятность синдрома Элерса—Данлоса необходимо учитывать у детей с паховыми и пупочными грыжами, частыми и патологическими вывихами суставов. Так, при врожденном вывихе тазобедренных суставов у новорожденных это заболевание отмечается в 5% случаев.

В настоящее время выделено не менее 10 типов синдрома Элерса—Данлоса, которые классифицируют с учетом особенностей наиболее тяжелых клинических проявлений и типа наследования заболевания. Наиболее тяжелый IV, или сосудистый, тип характеризуется спонтанными разрывами крупных сосудов. При некоторых типах этого заболевания обнаружены молекулярные дефекты синтеза коллагена или ферментов коллагенового метаболизма соединительной ткани.

Классификация синдрома Элерса-Данлоса
Классификация синдрома Элерса-Данлоса

Особенности хирургического ведения и осложнения у больных с синдромом Элерса-Данлоса:

• выражена хрупкость сосудистой стенки (возможность спонтанных разрывов крупных артерий, несостоятельность хирургического шва);

• возможность спонтанного разрыва полых органов (кишечник, мочевой пузырь), осторожность при проведении лапароскопии;

• осторожность при проведении ангиографического исследования (разрыв артерий);

• вероятность спонтанного пневмоторакса;

• замедленное формирование послеоперационного рубца (сроки снятия швов увеличены в 1,5—2 раза).

Синдром Беквита—Видеманна — доминантный синдром. Минимальные диагностические критерии: большая масса при рождении или постнатальное опережение физического развития, дефекты закрытия передней стенки живота (эмбриональная грыжа, пупочная грыжа, диастаз прямых мышц живота), висцеромегалия (нефромегалия, гепатомегалия, спленомегалия), макроглоссия, необычное лицо (гиперплазия средней трети, гемангиома кожи лба, «насечки» на ушной раковине).

Ребенок 3 месяца с синдромом Беквита—Видеманна
Ребенок с синдромом Беквита—Видеманна

Диагноз этого заболевания следует иметь в виду у детей с эмбриональной или пупочной грыжей, макроглоссией и эмбриональными опухолями (нейробластома, опухоль Вильмса).

Возможные осложнения у больных с синдромом Беквита — Видеманна:

• вероятность неонатальной гипогликемии (60%) с развитием судорог в послеоперационном периоде;

• высокая частота (10—40%) эмбриональных опухолей, особенно при наличии нефромегалии или соматической асимметрии тела, что требует наблюдения и проведения ультразвукового исследования почек 3 раза в год до 3-летнего возраста и в последующем 2 раза в год до 14-летнего возраста (своевременная диагностика опухоли Вильмса).

Синдром Нунен — аутосомно-доминантныи синдром. Минимальные диагностические критерии пренатально и/или постнатально низкий рост, короткая шея с крыловидными складками, деформация грудной клетки (стерноманубральныи синостоз), необычное лицо (гипертелоризм, лобные бугры, птоз), крипторхизм, врожденный порок сердца, чаще стеноз лет очной артерии.

Новорожденный с синдромом Нунен
 а - вид спереди, б - вид сзади

Новорожденный с синдромом Нунен

Особенности ведения и осложнения у хирургических больных с синдромом Нунен

• развитие тяжелого хилоторакса/хилоперикарда при повреждении грудного лимфатического протока (кардиохирургия),

• возможна злокачественная гипертермия при проведении анестезии,

• высокая вероятность кровотечении в послеоперационном периоде в результате дефицита фактора IX, болезни Виллебрандта или нарушения функции тромбоцитов (вероятность 20%).

Синдром ТАРТромбоцитопения, Аплазия, Радиальная — аутосомно-рецессивный синдром Минимальные диагностические критерии неонатальная тромбоцитопения, двусторонний врожденный дефект кисти, аплазия или гипоплазия лучевой кости с сохранением первого пальца кисти

При этом заболевании белки коровьего молока являются своеобразным аллергеном, вызывающим тяжелую тромбоцитопению, которая в свою очередь является следствием характерной для этого заболевания морфологической или функциональной неполноценности мегакариоцитов костного мозга Хирургические вмешательства также являются стрессовым фактором для этих больных, вызывающим тромбоцитопению Кроме основных признаков, при этом синдроме часто встречаются врожденные пороки почек и сердца

Особенности ведения больных с синдромом ТАР

• специальная диета — исключение коровьего молока с целью профилактики тяжелой тромбоцитопении,

• до возраста 5 лег противопоказаны плановые хирургические вмешательства (высок риск тромбоцитопении),

• при проведении хирургических вмешательств — переливание свежей тромбоцитной массы (иммунологически совместимой).

ВАТЭР ассоциация — симптомокомплекс врожденных пороков развития Вертебральные дефекты (врожденные пороки позвоночника — незаращение дужек, бабочковидные позвонки) — 70%, Ануса атрезия — 80%, ТрахеоЭзофагальный свищ — 70%, Ренальные дефекты — пороки почек или Радиальные дефекты — аплазия/гипоплазия лучевых структур кисти — 65%

Особенности ведения больных с синдромом ВАТЭР

• при сочетании у новорожденного атрезии ануса с аномалиями позвоночника или кисти — провести тщательное обследование на наличие трахеопищеводного свища.

• При сочетании у новорожденного патологии пищевода и лучевых структур кисти — исключить врожденные пороки почек.

Rambler's Top100 Химический каталог

Copyright © 2009-2012