Главная

Оперативное вмешательство

Операция — один из наиболее ответственных этапов лечения больного ребенка. Очень важным остается вопрос о необходимости и сроках проведения хирургического вмешательства.

Показания к операции могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным показаниям относятся такие заболевания или состояния, при которых без экстренного хирургического вмешательства дети могут погибнуть: деструктивный аппендицит, ущемление грыжи, атрезия каких-либо участков желудочно-кишечного тракта, угрожающие жизни кровотечения и т. п. Относительными показаниями являются заболевания или состояния, для излечения которых требуется оперативное вмешательство, но операция не должна проводиться в экстренном порядке. К таким заболеваниям относятся неущемленная грыжа, незаращение неба, синдактилия и др. Возраст ребенка является важным фактором при решении вопроса о времени проведения операции. По абсолютным показаниям операции выполняют в любом возрасте — новорожденным и даже недоношенным детям. При относительных показаниях различные оперативные вмешательства следует проводить в том возрасте, когда это наиболее целесообразно, учитывая характер заболевания.

Выполнение многих оперативных вмешательств у новорожденных возможно лишь при наличии опыта у хирургов в проведении операций и послеоперационном выхаживании больных, при обеспечении необходимого обезболивания, наличии соответствующего инструментария и оснащения. В противном случае все операции, кроме жизненно необходимых, следует отложить

Противопоказания. Абсолютно противопоказаны операции детям, которые из-за имеющихся у них пороков являются нежизнеспособными. Не следует начинать операцию у ребенка, находящегося в преагональном и агональном состоянии или в состоянии шока III и IV степени, но после выведения его из этого состояния при наличии абсолютных показаний оперативное вмешательство возможно. В тех случаях, когда причина тяжелого состояния может быть устранена только хирургическим путем (кровотечение, пневмоторакс и т. п.), операцию можно начинать и до окончательного выведения пациента из шока на фоне противошоковых мероприятий.

Кашель и насморк у ребенка, которые носят хронический характер и не сопровождаются повышением температуры и отсутствием аппетита, не являются противопоказанием к оперативному вмешательству, В том случае, когда катаральные явления возникают остро и сопровождаются температурной реакцией и другими признаками какого-либо заболевания, операцию следует отложить.

Относительными противопоказаниями считают заболевания дыхательных путей, инфекционные болезни, нарушения нормального развития ребенка, связанные с недостаточным питанием, поносом и другими причинами, экссудативный диатез, пиодермию, резко выраженные явления рахита, состояние после вакцинации, повышение температуры неясной этиологии.

Развитие анестезиологии и реаниматологии расширило возможности хирургических вмешательств даже при очень тяжелом состоянии больных. Кроме того, некоторые дети в течение многих месяцев страдают каким-либо заболеванием дыхательных путей, а длительное откладывание операции опасно или способствует респираторным заболеваниям (например, при незаращении неба). В таких случаях проводят вмешательство, как только появился светлый промежуток и стихли катаральные явления.

Оперируют детей лишь с согласия родителей или людей, которые их заменяют. Письменное согласие фиксируют в истории болезни. В крайнем случае можно обойтись устным согласием, данным при свидетелях. Если имеются абсолютные показания к операции, а родителей не удается известить об этом и их согласие не получено, вопрос об операции решается консилиумом из 2— 3 врачей, о чем ставят в известность главного врача.

Обследование и подготовка ребенка к операции. При подготовке ребенка к операции и анестезии ценную информацию дает анамнез — сведения о наличии у ребенка и его родителей и родственников осложнений, связанных с анестезией, возникновение злокачественной гипертермии, аллергических реакций, реакции на анестетики, антибиотики и т. п. В большинстве случаев перед проведением сравнительно небольших и не очень травматичных операций ограничиваются общепринятым клиническим обследованием, включающим осмотр ребенка, аускультацию грудной клетки, анализы мочи, крови и др. Перед плановыми большими и травматичными операциями на органах грудной клетки и брюшной полости, почках и мочевыводящих путях, перед некоторыми ортопедическими операциями, помимо специальных диагностических исследований, определяют состояние основных жизненно важных функций организма ребенка. В число этих исследований входит определение показателей газообмена, основных параметров гемодинамики (пульс, артериальное, а иногда и венозное давление, ЭКГ, а при необходимости поликардиография, реография). Не менее важное значение, особенно перед операциями на мочевыделительной системе, имеет определение функции почек (диурез, клиренс по эндогенному креатинину, остаточный азот, мочевина плазмы крови и мочи), печени (белковообразовательная, пигментная, антитоксическая функция, бромсульфалеиновая проба), объема циркулирующей крови и ее компонентов, уровня основных электролитов в плазме и эритроцитах, азотистого баланса, гормонального профиля. В определенных случаях важно знать состояние свертывающей и антисвертывающей систем и другие показатели. Перед операцией ребенка взвешивают и измеряют длину тела.

Подготовка к операции занимает важное место в хирургическом лечении ребенка. Она зависит от состояния больного, характера операции и времени, которое остается до операции. Перед большими и травматичными операциями и у детей со значительными нарушениями жизненно важных функций усилия хирурга и анестезиолога направлены на то, чтобы по возможности скорригировать имеющиеся сдвиги дыхания, гемодинамики, биохимических констант и других функций.

Перед срочными вмешательствами по поводу перитонита, непроходимости кишечника, кровотечения, когда до начала операции остается очень мало времени, даже без специальных исследований внутривенно переливают раствор Рингера, глюкозу, кровь или плазму. Это способствует дезинтоксикации и восстановлению нарушенного гидроионного равновесия.

Накануне операции ребенок получает обычную для него диету, ему делают очистительную клизму и гигиеническую ванну. В день операции сбривают волосы с операционного поля (если есть необходимость).

Учитывая опасность аспирационной пневмонии и регургитации, возникающей при рвоте, очень важно, чтобы перед операцией у ребенка не было в желудке остатков пищи. Поэтому ребенок за 4 ч до операции не должен получать жидкости и за 6 ч пищи, включая молоко.