Главная

Семиотика острых заболеваний органов брюшной полости

Все воспалительные заболевания брюшной полости (аппендицит, различные формы перитонита, мезаденит, холецистит, дивертикулит и др.), как правило, сопровождаются повышением температуры тела. Уровень увеличения температуры отражает степень выраженности основного воспалительного процесса или присоединение осложнения. Необходимо учитывать, что организм маленького ребенка, в основном первых 3 лет жизни, в ответ на любой воспалительный процесс отвечает значительным повышением температуры — до 38-39 °С.

Температура может быть субфебрильной или нормальной даже при выраженном воспалительном процессе, если значительно снижена реактивность организма ребенка. Обычно это наблюдается у детей, незадолго до этого перенесших какое-либо другое заболевание или получавших антибиотики.

Применение антибактериальных препаратов значительно изменяет клиническую картину острого хирургического заболевания брюшной полости, поэтому недопустимо их самостоятельное применение родителями до первого осмотра ребенка врачом. Снижается температура тела и при применении обезболивающих средств (анальгин, амидопирин).

Практически все виды кишечной непроходимости в начальных фазах развития заболевания протекают, как правило, с нормальной температурой. Лишь при острой кишечной инвагинации иногда отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр. Возможно незначительное повышение температуры (37,1 —37,4 °С) даже при копростазе. В этих случаях назначение очистительной клизмы и опорожнение кишечника довольно быстро приводит к нормализации температуры тела ребенка.

У больных с клинической картиной острой кишечной непроходимости температура тела повышается при возникновении в стенке кишечника выраженных циркуляторных нарушений и развитии перитонита.

Нарушение функции кишечника

Механизм нарушения функции кишечника при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей различен в зависимости от вида хирургической патологии.

При полной кишечной непроходимости, которая возникает в проксимальных отделах тонкой кишки, в первые часы заболевания стул может быть самостоятельным-нормальным либо после клизмы. При острых воспалительных заболеваниях, в частности при остром аппендиците, функция кишечника в большинстве случаев не нарушена и стул остается нормальным, однако нередко, особенно у детей первых лет жизни, отмечается жидкий стул. Его возникновение можно объяснить в этом возрасте быстрым переходом воспалительного процесса с червеобразного отростка на свободную брюшную полость и развитием разлитого перитонита. Именно в этих случаях возможны диагностические ошибки: острое хирургическое заболевание принимают за кишечную инфекцию и необоснованно проводят консервативное лечение.

Наличие крови в стуле — тревожный синдром, наблюдаемый как при терапевтических (кишечные инфекции, дизентерия), так и при хирургических заболеваниях. Кровь в стуле появляется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, портальной гипертензии, кровоточащем дивертикуле подвздошной кишки, кишечной инвагинации. По характеру крови в стуле при этих заболеваниях можно судить об уровне кишечного кровотечения.

Так, при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта наблюдается черный стул или кровь темно-вишневого цвета, которая почти всегда перемешана с калом. При кровотечении из дивертикула подвздошной кишки кал также перемешан с кровью, но цвет его несколько ярче. Для кишечной инвагинации примесь крови в стуле является важнейшим симптомом заболевания, который возникает не ранее чем через 5—6 ч от начала первых признаков болезни. При этом стул имеет особый характер: слизь, перемешанная с малоизмененной кровью («малиновое желе»). Более яркая кровь бывает при трещине заднего прохода и кровоточащих полипах дистальных отделов толстой кишки.

При всей важности перечисленных симптомов в установлении диагноза острого хирургического заболевания брюшной полости ведущими являются данные объективного обследования ребенка.

Обследование ребенка

Важную роль играет умение найти контакт с маленьким пациентом. Это касается и детей, которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается, что дает возможность выявить важные детали. Осмотр необходимо производить в теплом, хорошо освещенном помещении. Прежде всего обращают внимание на общий вид больного: имеют ли место проявления токсикоза и эксикоза, каково выражение глаз, возбужден ли ребенок или, напротив, адинамичен. Тщательно осматривают кожные покровы и слизистые оболочки, так как распространенные детские инфекционные заболевания — корь, скарлатина, ветряная оспа, паротит, болезнь Боткина — часто протекают с болью в животе. Необходимо критически оценивать каждый элемент высыпания на коже: это может быть сыпь, обусловленная аллергической реакцией на пищевые продукты или лекарства, перегреванием ребенка, это может быть и первым проявлением перечисленных выше детских инфекционных заболеваний. Желтушное окрашивание склер зачастую является начальным признаком болезни Боткина.

Следующий этап исследования — тщательный осмотр живота. Уже его внешний вид часто дает ценную информацию для диагноза. Обращают внимание на вздутие или западение живота, асимметрию, участие в акте дыхания. При высокой кишечной непроходимости (желудок, двенадцатиперстная кишка и начальные отделы тощей кишки), как правило, отмечается выбухание в эпигастральной области, остальные же отделы выглядят запавшими. В этих случаях иногда бывает видна усиленная перистальтика кишечника, а при пилоростенозе — так называемый симптом песочных часов. Преимущественно верхние отделы живота увеличиваются в объеме при спленомегалии. Асимметрия живота наблюдается при новообразованиях брюшной полости (кисты, опухоли), особенно если они уже достигли значительных размеров. При различных видах перитонита всегда имеется вздутие живота за счет выраженного пареза кишечника. Низкая кишечная непроходимость также вызывает вздутие всего живота. В области пораженного органа нередко можно отметить локальное ограничение экскурсии передней брюшной стенки по сравнению с остальными отделами.

Необходимо также тщательно осмотреть паховые области, так как причиной болевого синдрома могут быть ущемленная паховая грыжа, острый лимфаденит, перекрут яичка и некроз гидатид у мальчиков и др.

Важное значение имеет и методика пальпации передней брюшной стенки. Приемы пальпации должны быть наиболее простыми и щадящими. Ощупывать живот ребенку нужно не спеша, мягкими нежными движениями теплой руки, вначале слегка касаясь брюшной стенки и постепенно увеличивая давление. Не следует торопиться осматривать у ребенка больное место. Вначале целесообразно обследовать заведомо интактные области (грудь, руки, ноги), а затем уже проводить пальпацию брюшной полости. При жалобах ребенка на боль в правой подвздошной области необходимо начинать исследование с левой стороны, постепенно переходя к левому и правому подреберьям, а затем к эпигастральной и мезогастральной областям. И только в заключение пальпируют правую подвздошную область. Щадящая поверхностная пальпация позволяет выявить локализацию наибольшей болезненности, что имеет важное значение для установления источника болей. При воспалительных процессах в области печени и желчного пузыря боль локализуется в правом подреберье; острые патологические процессы в желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе сопровождаются болью в эпигастральной зоне. При остром аппендиците, особенно в раннем возрасте, боль может локализоваться не в правой подвздошной области, а несколько выше, что обусловлено более высоким расположением слепой кишки. Гинекологические заболевания у девочек сопровождаются болью в нижних отделах живота. Однако следует помнить, что аналогичная клиническая картина наблюдается при так называемом тазовом расположении червеобразного отростка.

Для определения болезненной зоны (симптом локальной болезненности) у детей довольно широко применяют метод легкой перкуссии (поколачивания) по передней брюшной стенке (симптом Менделя). Пальпация живота у детей должна быть легкой, и ее также следует начинать с безболезненной зоны. Особенно ценные данные можно получить при воспроизведении этого симптома у детей первых лет жизни. При положительном симптоме Менделя на лице ребенка появляется гримаса боли, усиливаются плач и беспокойство.

Пальпация живота позволяет выявить защитное пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки — важнейший симптом острого воспалительного заболевания в брюшной полости, который возникает в области основного процесса.

У детей младшего возраста довольно часто бывает трудно отдифференцировать истинное (пассивное) мышечное напряжение от активного, которое возникает при плаче и беспокойстве ребенка. В этих случаях нужно терпеливо выждать момент вдоха и расслабления передней брюшной стенки. Если поверхностная пальпация не позволяет выявить локальную болезненность, необходимо провести глубокую пальпацию живота, исследуя кишечник, основание брыжейки, почки, органы малого таза, печень, селезенку. Поскольку болевой синдром у детей нередко связан с задержкой стула, целесообразно, если нет противопоказаний, обследовать живот до и после очистительной клизмы.

Во всех трудных для диагностики случаях проводят пальцевое ректальное бимануальное исследование. Это дает возможность уточнить диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном периодах у девочек (фолликулярные и лютеиновые кисты, перекрут кисты яичника), а также выявить осложнение острого аппендицита (аппендикулярный инфильтрат).
Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время сна. Однако для наступления физиологического сна ребенка часто требуется много времени. Учитывая быстроту динамики нарастания деструктивных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное выжидание является особенно нежелательным. В этой ситуации у беспокойных детей оправдан метод осмотра в состоянии медикаментозного сна (А. Ф. Дронов). Метод сводится к следующему; после очистительной клизмы в прямую кишку с помощью катетера (примерно на расстояние 10—15 см) шприцем вводят 3 % раствор хлоралгидрата, подогретый до температуры тела, в следующих дозах: в возрасте до 1 года — 10—15 мл, от 1 года до 2 лет — 15—20 мл, от 2 до 3 лет — 20—25 мл. Через 15— 20 мин после введения хлоралгидрата наступает сон, и можно приступать к обследованию живота. При этом сохраняются пассивное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность; симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональные реакции и активное напряжение мышц. Данный метод практически не имеет противопоказаний.

Из лабораторных методов исследования в ургентной абдоминальной хирургии чаще всего производят общий анализ крови, мочи, а по показаниям — биохимическое исследование крови.

В детской хирургии, помимо традиционных методов исследования (рентгенологические, инструментальные, функциональные и др.), все шире используют новые диагностические методы, отвечающие следующим необходимым в педиатрии требованиям, высокая информативность, объективность полученных данных, атравматичность, минимальные побочные воздействия на растущий организм К таким методам относятся двухмерное ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, радионуклидное сканирование, ангиография Лапароскопия. Среди эндоскопических методов исследования, кроме фиброгастроскопии и фиброколоноскопии, наибольшее распространение имеет лапароскопия. Современные педиатрические модели лапароскопов позволяют проводить лапароскопическое исследование у детей всех возрастных групп, включая новорожденных Чаще всего показаниями к лапароскопии являются случаи затруднительной диагностики ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, заболевания половых органов у девочек, непроходимость кишечника и др.), закрытые повреждения живота, новообразования.

Rambler's Top100 Химический каталог

Copyright © 2009-2012