Главная

Внутривенная анестезия у детей

За 45-60 минут до катетеризации на место предполагаемой пункции вены наносят EMLA-крем для обезболивания места инъекции. У детей до 1 года жизни EMLA-крем используют только по назначению врача.

Препарат и Дозировка

  Вводный наркоз, мг/кг Поддержание анестезии, мг/кг/ч
Пропофол (диприван) 1% 2-3 4-12
Кетамин (калипсол) 2-3 0,5-2
Гексенал 1 % 4-6 1-5
Тиопентал-натрий 1% 4-6 1-5
Метогекситал (бриетал) 1% 1,5-2 -
Этомидат (гипномидат) 0,2% 0,3 -
Мидазолам (дормикум) 0,5% 0,3-0,5 0,12-0,15
Натрия оксибутират (ГОМК) 20% 80-100 -

с каждым 10 мг пропофола добавляют 1 мг лидокаина для уменьшения боли во время инъекции

Ингаляционная анестезия у детей

Препарат Дозировка на испарителе
Вводный наркоз Поддержание анестезии
мононаркоз многокомпонентный наркоз 2
Галотан (фторотан, наркотан) плавно до 2,5-3 об.% 1,5-2,0 об.% 0,4-0,6 об.%
Энфлюран (этран) плавно до 3,5-4 об.% 2,5-3,0 об.% 1,0-1,2 об.%
Изофлюран (форан, аэрран) не используется 1 2,0-2,5 об.% 0,8-1,0 об.%
Севофлюран (севоран, ултан) быстро до 7-8 об.% 3,5-4,0 об.% 1,2-1,4 об.%
Дезфлюран (супран) не используется 1 8,0-10,0 об.% 3,5-4,5 об.%
Закись азота N2O N2O/O2 3:1 или 2:13 не проводится N2O/O2, 2:1 или 1:1
Ксенон (Хе) Хе/О2 3:1 или 2:13 не проводится Хе/О2 2:1 или 2:1

1 высока вероятность раздражения дыхательных путей в ответ на ингаляцию анестетика
2
приведенные дозы соответствуют поверхностному уровню общей анестезии (ПИ): 0,7-1,0 МАК на выдохе
3
концентрация кислорода на вдохе (FiO2) не ниже 25%, мониторинг FiO2 обязателен!

Анестезия с минимальным и низким газотоком у детей

Мониторинг в минимальном объеме при MFA/LFA - это измерение концентрации О2 на вдохе (FiO2) и концентрации галогенсодержащего анестетика на выдохе. Если измерение одного из этих показателей невозможно, от проведения MFA/LFA следует отказаться по соображениям безопасности пациента.

Краткая классификация дыхательных контуров

Газоток в контуре
(100% О2, N2O + О2 или Хе + О2)
Классификация
по величине газотока по названию контура
> 4,0 л/мин высокий газоток (high flow anesthesia, HFA) полуоткрытый
1,0 л/мин низкий газоток (low flow anesthesia, LFA) полузакрытый
0,5 л/мин минимальный газоток (minimal flow anesthesia, MFA) полузакрытый
= поглощению газов и паров анестетика
организмом в данный момент времени
закрытый контур (closed system anesthesia, CSA) закрытый

MFA/LFA имеют 2 основных преимущества перед традиционной HFA:

1. Повышение температуры и влажности в дыхательном контуре, что способствует:

• уменьшению потерь тепла и влаги из дыхательных путей ребенка во время анестезии,

• улучшению водно-электролитного и энергетического баланса организма,

• отпадает необходимость в использовании увлажнителей с подогревом.

2. Снижение расхода О2 и ингаляционных анестетиков, что ведет к:

• уменьшению профессиональной вредности,

• существенному снижению стоимости анестезии,

• улучшению общей экологической обстановки.

Методика проведения MFA/LFA у детей

1-й этап (начальный) - 20 мин с высоким газотоком (> 4,0 л/мин, HFA):

• 10-минутная денитрогенизация (100% О2 + галогенсодержащий анестетик),

• 10-минутная ингаляция смеси (N2O/O2 + галогенсодержащий анестетик),

• интубация трахеи (трубка с манжеткой) или введение ларингеальной маски. 2-й этап - снижение газотока до 0,5 л/мин (MFA) или 1,0 л/мин (LFA).

В момент снижения газотока необходимо:

• провести коррекцию потоков О2 и N2O/О2 по ротаметрам с поправкой на величину потребления О2 (V02, схема представлена в таблицах),

• увеличить концентрацию галогенсодержащего анестетика на испарителе,

• если PinCO2 > 6 мм Hg - заменить адсорбент.

По окончании операции: отключить подачу анестетиков, затем - 100% О2 > 4,0 л/мин (HFA).

Дозирование О2 и N2O при MFA/LFA по электронным ротаметрам

Желаемое соотношение N2O/О2 в контуре Процентная концентрация О2 на электронном ротаметре наркозного аппарата
HFA MFAA.FA
1:1

 

50,0%

 

50,0% + (mT > 0,40)

 

2:1 33,3% 33.3% + (mT > 0,54)

mT - масса тела ребенка; 0,40 и 0,54 - константы из расчета VO2 = 4 мл/кг/мин

Дозирование О2 и N20 при LFA по механическим ротаметрам

Желаемое соотношение N2O/О2 в контуре Потоки О2 и N20 по ротаметрам наркозного аппарата
HFA, л/мин LFA, мл/мин MFA, мл/мин
1:1 N2O 2,0
О2 2,0
N2O 500 - (mT х 2,0)
О2 500 + (mT х 2,0)
N2O 250-(mT х 2,0)
О2 250 + (mT х 2,0)
2:1 N2O 2,7
О2 1,3
N2O 666 - (mT х 2,7)
О2 333 + (mT х 2,7)
N2O 333 - (mT х 2,7)
О2 167 + (mT х 2,7)

mT - масса тела ребенка; 2,0 и 2,7 - константы из расчета VO2= 4 мл/кг/мин. Коэффициенты 0.40, 0.54, 2.0 и 2.7 зарегистрированы Российским Агентством по патентам и товарным знакам.

Пример: у 20-кг ребенка планируется проведение LFA с соотношением N2O/O2 2:1.

Желаемое соотношение N2O/О2 2:1 в контуре не изменится, если в момент снижения газотока до 1,0 л/мин провести коррекцию потоков О2 и N2O по ротаметрам с поправкой на VO2. Если используются электронные дозирующие устройства, то на наркозном аппарате следует установить газоток 1,0 л/мин с процентной концентрацией О2 33,3% + (20 кг х 0,54) = 44%.

При работе с механическими ротаметрами следует выбрать следующие параметры: поток О2 - 333 + (20 кг х 2,7) = 390 мл/мин, поток N2O = 666 - (20 кт х 2,7) = 610 мл/мин.

Миорелаксация у детей

Препарат Дозировка, внутривенно
  для интубации трахеи, мг/кг для поддержания миоплегии, мг/кг/ч
Сукцинилхолин (листенон) 2% 1,5-2,0 ультракороткого действия (5 мин) -
Мивакуриум (мивакрон) 0,2% 0,2 короткого действия (7-10 мин) 7-9
Атракуриум (тракриум) 1% 0,5-0,6 средней продолжительности действия (30-35 мин) 0,5-0,6
Цисатракуриум (юшбекс)0,2% 0,12-0,15 средней продолжительности действия (30-35 мин) 0,12-0,15
Рокурониум (эсмерон) 1% 0,6 длительного действия (40 мин) 0,3-0.6
Векурониум (норкурон) 0,2% 0,08 длительного действия (40 мин) 0,02-0,03
Пипекурониум (ардуан) 0,2% 0,08 длительного действия (40 мин) 0,02-0,03
Панкурониум (павулон) 0,2% 0,08 длительного действия (40 мин) 0,02-0,03

Анальгезия во время операции у детей

Препарат Дозировка, комментарии
Фентанил 0,005% (50 мкг/мл) Операции малой и средней травматичности: 3-10 мкг/кг/ч в/в, при таких дозах возможен перевод на самостоятельное дыхание по окончании операции. Травматичные операции: 10-30 мкг/кг/ч в/в, такие дозы подразумевают ИВЛ в послеоперационном периоде.

Центральная анальгезия: 30-50 мкг/кг/ч в/в с последующей ИВЛ. Интубация трахеи: 2-3 мкг/кг в/в. Апноэтическая доза: 3 мкг/кг в/в.

Новорожденные: 5-25 мкг/кг/ч в/в с последующей ИВЛ.

Промедол 1%,2% Операции малой и средней травматичности: 0,5-1 мг/кг/ч в/в, при таких дозах возможен перевод на самостоятельное дыхание по окончании операции. Травматичные операции: 2-3 мг/кг/ч в/в, такие дозы подразумевают ИВЛ в послеоперационном периоде.

Центральная анальгезия: 5 мг/кг/ч в/в с последующей ИВЛ. Интубация трахеи: 0,5-0,6 мг/кг в/в. Новорожденные: 2-5 мг/кг/ч в/в с последующей ИВЛ. Синхронизация с ИВЛ: 1-3 мг/кг/сутки в/в.

Морфин 1% Операции малой и средней травматичности: 0,05-0,2 мг/кг/ч в/в, при таких дозах возможен перевод на самостоятельное дыхание по окончании операции.

Травматичные операции: 0,2-0,3 мг/кг/ч в/в, такие дозы подразумевают ИВЛ в послеоперационном периоде.

Центральная анальгезия: 0,3 мг/кг/ч в/в с последующей ИВЛ. Интубация трахеи: 0,05-0,1 мг/кг в/в. Синхронизация с ИВЛ: 0,02-0,04 мг/кг/ч в/в.

Устранение остаточной кураризации у детей

К декураризации приступают только при первых попытках самостоятельного дыхания! Антидотов деполяризующих миорелаксантов (сукцинилхолин) не существует.

Препарат Дозировка, в/в медленно Комментарии
Неостигмин (прозерин) 0,05% 0,03-0,05 мг/кг только вместе с атропином 0,01 мг/кг в/в

Ларингеальная маска (ЛМ)

Установку ларингеальной маски у детей следует осуществлять только по достижении хирургической стадии наркоза, когда исчезают гортанный и глоточный рефлексы. Ларингеальную маску необходимо удалять на операционном столе в состоянии медикаментозного сна, когда защитные рефлексы еще не восстановились, при наличии у ребенка адекватного самостоятельного дыхания. Не следует переводить ребенка с установленной ЛМ в отделение: имеется потенциальная опасность обструкции дыхательных путей вследствие ларингоспазма или случайного смещения ларингеальной маски.

Размер ЛМ №1 №2 №2,5 №3 №4 №5
Масса тела ребенка, кг <6,5 6,5-20 20-30 30-50 50-90 > 90
Внутренний диаметр трубки, мм 5,3 7,0 8,4 10 10 11,5
Длина трубки, см 10 11,5 12,5 19 19 20
Объем для раздувания манжетки, мл 2-5 7-10 14 15-20 25-30 35-40
 

Интубация трахеи

Отличия дыхательных путей ребенка от взрослого:

1. Гортань расположена выше по отношению к шее. У недоношенных детей она расположена на уровне СЗ, у доношенных — между СЗ - С4, в подростковом возрасте — между С4 - С5. Следовательно, несколько другим должен быть угол наклона клинка ларингоскопа. Этим отчасти объясняется то, что при ларингоскопии у маленьких детей предпочтительнее прямые клинки.

2. Язык у маленького ребенка по отношению к ротоглотке больше. Обструкция дыхательных путей может возникать вследствие большого языка и узкого пространства между языком и небом. Следовательно, положение языка труднее контролировать клинком ларингоскопа при интубации трахеи.

3. Надгортанник у ребенка короткий, неправильной формы, он образует угол с осью трахеи, в то время как надгортанник взрослого широкий и направлен параллельно оси трахеи. Вот почему надгортанник ребенка труднее захватить клинком ларингоскопа.

Выбор эндотрахеальной трубки

Возраст Вес (кг) Внутренний диаметр, мм Внешний диаметр, мм* На уровне губы, см На уровне носа, см Катетер для аспирации FG
Новорожденный < 0,7 2,0 2,9 5,0 6 6
Новорожденный < 1 2,5 + 3,6 5,5 7 6
Новорожденный 2,0 3,0 + 4,3 6 7,5 7
Новорожденный 3,0 3,0 + 4,3 8,5 10,5 7
Новорожденный 3,5 3,5 + 4,9 9 11 8
6 месяцев 6,0 3,5 4,9 10 12 8
1 год 10 4,0 5,6 11 14 8
2 года 12 4,5 6,2 12 15 8
3 года 14 4,5 6,2 13 16 8
4 года 16 5,0 6,9 14 17 10
6 лет 20 5,5 7,5 15 19 10
8 лет 24 6,0 8,2 16 20 10
10 лет 30 6,5 8,9 17 21 12
12 лет 38 7,0 9,5 18 22 12
И лет 50 7,5 10,2 19 23 12
Взрослый 60 8,0 10,8 20 24 12
Взрослый 70 9,0 12,1 21 25 12

* Внешний диаметр трубки Mallickrodt
*Эндотрахеальная трубка (ЭТТ): < 1 кг - 2,5мм; от 1 до 3,5 кг - 3,0 мм; > 3.5 кг - 35 мл
ЭЭТ: размер мм = 4 + возраст / 4; длина в см на уровне губы = 12 + возраст / 2 длина в см на уровне носа = 15 + возраст / 2

Некоторые показатели легочной вентиляции и механики дыхания у детей и взрослых

Возраст ЧД (в мин) Tin:Tex ДО (мл) МОД (л/мин) Объем мертвого пространства (мл)
Новорожденные 40-60 1:1,5 20 0.6-0.9 6
Грудные дети 30 1:2 50 1.5 20
2-6 лет 25 1:2 100 2.5 30
Взрослые 16 1:2 500 8 150

Критерии выбора ИВЛ при анестезии:

1. Необходимость применения миорелаксантов при полостных операциях.

2. Порочные положения на операционном столе (при этом следует иметь в виду, что многие пациенты без ожирения в положении на животе могут дышать хорошо, если для грудной клетки в верхней части брюшной стенки создана возможность свободного движения.

3. Профилактика гиперкапнии во время операции, при которых важным условием является поддержание оптимального уровня в/черепного или в/глазного давления.

4. Дети до двух лет во время длительных операций.

5. Деформация грудной клетки, безоговорочно требующая адекватной вентиляции легких.

6. Нейромышечные заболевания.

Rambler's Top100 Химический каталог

Copyright © 2009-2012