Главная

Инфекции дыхательных у детей до года

Острые инфекции дыхательных путей — самые распространенные заболевания у грудных детей. Локализация этих инфекций не всегда точно соответствует анатомическим границам, но в целом можно выделить 3 типа:
(а) инфекции верхних дыхательных путей (простудные заболевания, ангина) и острый средний отит;
(б) инфекции средних отделов дыхательных путей — острый ларингит и эпиглоттит;
(в) инфекции нижних дыхательных путей — бронхит, бронхиолит, пневмония.

Локализация инфекций верхних и средних отделов дыхательных путей

Локализация инфекций верхних и средних отделов дыхательных путей

Инфекции верхних дыхательных путей наименее опасны, но у детей первых месяцев жизни, которые в норме дышат только через нос, ринит может резко нарушить дыхание. Из-за узости дыхательных путей ларингит и эпиглоттит у грудных детей несут в себе опасность их полной обструкции. Инфекции нижних дыхательных путей могут начинаться как нетяжелые заболевания, но в ближайшие часы вызывать катастрофическое ухудшение состояния, влекущее за собой летальный исход.

Вирусные (наиболее распространенные) и бактериальные инфекции дыхательных путей по клинической картине неотличимы. Различные вирусы могут давать одинаковую клиническую картину, а один и тот же вирус — вызывать разные клинические синдромы. Таким образом, по клинической картине установить, является ли инфекция вирусной, бактериальной или смешанной, невозможно. Если есть основания подозревать бактериальную инфекцию, целесообразно начать антибактериальную терапию, так как результат вирусологического исследования часто становится известен лишь по исчезновении острых явлений. Наиболее распространенные возбудители бактериальных инфекций дыхательных путей — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, гемолитические стрептококки группы А (3-гемолитические стрептококки), Staphylococcus aureus, стрептококки группы В; менее распространенные — грамотрицательные и анаэробные бактерии.

Простудные заболевания (насморк)

Дети дошкольного возраста болеют простудными заболеваниями ежегодно 3-6 раз. Основные симптомы этих заболеваний — отделяемое из носа, чихание, кашель, реже лихорадка. У детей первых месяцев жизни невозможность дышать через нос нарушает сосание, а иногда вызывает короткие периоды апноэ. (Симптомы ринита наблюдаются и в начальной фазе ротавирусной инфекции, но в этом случае к ним позднее присоединяются рвота и понос.) Кашель при простудных заболеваниях обычно обусловлен стеканием слизи из носа по задней стенке глотки. Наиболее распространенное осложнение простудных заболеваний — острый средний отит. Иногда эти заболевания осложняются пневмонией.

Этиотропной терапии простудных заболеваний не существует. Назначения антибактериальных препаратов следует избегать. Если закупорка носовых ходов слизью мешает ребенку сосать, перед кормлениями 3 раза в день закапывают в каждую ноздрю 2 капли физиологического раствора (0,9% раствора хлористого натрия), чтобы смыть слизь в задние отделы носа и улучшить проходимость носовых ходов. Однако применение капель в нос связано с опасностью их попадания в нижние дыхательные пути и распространения инфекции.

Основные симптомы простудных заболеваний

• Чихание
• Отделяемое из носа
• Кашель
• Лихорадка (редко)

Ангина (острый тонзиллит) и фарингит

У детей до 3-х лет ангина проявляется в основном лихорадкой и отказом от еды. В начале заболевания иногда бывают фебрильные судорожные припадки. У детей третьего года жизни бывают жалобы на боль в горле, увеличение и иногда болезненность шейных лимфоузлов. Судить об этиологии ангины по клинической картине невозможно, так как экссудат в лакунах миндалин отмечается как при бактериальных, так и при вирусных инфекциях. Желательно до начала антибактериальной терапии взять мазок на посев, чтобы подтвердить бактериальную этиологию ангины и знать, какие ее возбудители в данный момент и в данном населенном пункте распространены.

Повторные эпидемические вспышки стрептококковой ангины и фарингита оправдывают широкое применение феноксиметилпенициллина. Поскольку гемолитические стрептококки группы А — самый важный возбудитель ангины, феноксиметилпенициллин является при ней препаратом выбора. Другие антибактериальные препараты (главным образом эритромицин) используют при аллергии к пенициллинам. В отсутствие в данном населенном пункте эпидемических вспышек инфекции, вызванной гемолитическими стрептококками группы А, феноксиметилпенициллин применяют только при тяжелой ангине или фарингите с лихорадкой. Если диагноз стрептококковой инфекции подтвержден бактериологически, препарат дают не менее 10 суток. Так как он имеет неприятный вкус, родители часто прерывают лечение при клиническом улучшении, в то время как для искоренения возбудителя требуется десятидневный курс. При вирусных инфекциях нередко наблюдаются два пика на температурной кривой:

Температурная кривая при вирусной инфекции

Температурная кривая при вирусной инфекции

Толстые белые налеты на миндалинах, иногда распространяющиеся на слизистую ротоглотки, характерны для инфекционного мононуклеоза. Для подтверждения диагноза нужен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и экспресс-тест на гетерофильные антитела. Ангина с пленчатыми налетами требует немедленной консультации инфекциониста для исключения дифтерии, хотя последняя и является в редкостью.

В первые 24-48 часа ангины для снятия лихорадки регулярно дают парацетамол. Чтобы устранить боль при глотании, назначают жидкую пищу.

Перитонзиллярный абсцесс в наше время встречается очень редко. При нем наблюдается смещение миндалины в медиальном направлении, вследствие которого отечное небо полностью скрывает ее, а небный язычок переходит за среднюю линию. Перитонзиллярный абсцесс требует немедленной консультации оперирующего оториноларинголога.

Средний отит

Основной симптом острого среднего отита — боль. Острый средний отит — одна из немногих причин упорного, иногда на протяжении целой ночи, беспокойства грудных детей. После перфорации барабанной перепонки боль ослабевает. Вирусную этиологию имеет около половины случаев острого среднего отита. Однако судить об этиологии на основании клинической картины невозможно. Наиболее распространенные возбудители острого среднего отита — Streptococcus pneumoniae, гемолитические стрептококки группы к (β-гемолитические стрептококки) и Haemophilus influenzae.

Отоскоп и блестящая ушная воронка обычно привлекают внимание детей. Чтобы ребенок не боялся отоскопии, полезно предварительно дать ему подержать воронку и вставить ее кукле. В наружный слуховой проход воронку вводят осторожно, не проталкивая ее глубоко чтобы не причинить боли. При оттягивании ушной раковины кнаружи и книзу наружный слуховой проход выпрямляется и барабанная перепонка становится видимой в просвете воронки. В начальной стадии острого среднего отита на верхней и задней частях перепонки видны расширенные сосуды. Позднее барабанная перепонка краснеет, отекает, становится полнокровной, выбухает. Исчезает световой рефлекс с нее. Следует обязательно проверить, нет ли отечности и болезненности позади ушной раковины чтобы не пропустить мастоидит.

Отоскопическая картина при остром среднем отите

Отоскопическая картина при остром среднем отите

Препаратами выбора при остром среднем отите являются амоксициллин и эритромицин. Если отоскопическая картина за 2-3 дня не улучшается, производят смену антибактериального препарата на цефаклор или амоксициллин/клавуланат (аугментин). Какова должна быть продолжительность антибактериальной терапии, единого мнения нет. Большинство специалистов рекомендуют 7 дневный курс антибактериального препарата с отоскопией перед его отменой. По некоторым данным высокие дозы антибактериальных препаратов на протяжении 3-5 дней столь же эффективны, как и 7-дневный курс. Желательно через 3 месяца после каждого эпизода острого среднего отита проверять слух, чтобы не пропустить его снижения и развития хронического экссудативного отита. По данным одного исследования, после первого эпизода острого среднего отита у грудных детей, получавших антибактериальную терапию, через 1 месяц экссудат в барабанной полости обнаруживается в 60% случаев но через 3 месяца — только в 10%.

Стридор как симптом острых заболевании дыхательных путей

Стридор — шумное дыхание, причиной которого является частичная обструкция глотки, гортани или трахеи. В отличие от частичной обструкции бронхов стридор не сопровождается хрипами в легких. Стридор, обусловленный острым ларингитом, в большинстве случаев проходит при несложном лечении. Однако стридор может быть и проявлением смертельно опасной прогрессирующей обструкции дыхательных путей или инородного тела.

Стридор — один из наиболее настораживающих симптомов, требующих немедленной помощи врача. Семейный врач должен уметь распознать его по телефону. Осматривать зев при стридоре допустимо только в стенах лечебного учреждения где есть все условия для интубации так как осмотр может привести к резкому нарастанию обструкции дыхательных путей.

Чтобы понять требуется ли экстренная помощь, или можно не торопясь собрать анамнез достаточно одно го взгляда на ребенка. Если время позволяет, следует выяснить, возник ли стридор внезапно или ему пред шествовали насморк и кашель. Внезапное появление стридора во время еды, особенно если ребенок ел орехи, или во время игры в одиночестве мелкими предметами характерно для инородного тела дыхательных путей. У детей первого полугодия жизни следует, прежде всего выяснить не является ли стридор врожденным. Врожденный стридор описан ниже в конце раздела «Другие причины стридора».

Во время сбора анамнеза и осмотра мать остается с ребенком, держит его на руках отвлекает от процедуры осмотра. Необходимо избегать болезненных манипуляции, таких как венепункция. Возбуждение и напряжение усиливают гипоксию, увеличивают скорость воздушного потока в дыхательных путях и секрецию их слизистой. Усиление секреции может повлечь за собой дальнейшее нарастание обструкции дыхательных путей.

Острый ларинготрахеит

Острый ларинготрахеит — распространенная причина стридора. Он сопровождается кашлем и охриплостью голоса, стридор при нем отмечается как на вдохе, так и на выдохе Обструкция дыхательных путей при ларинготрахеите обусловлена отеком, спазмом и усиленной секрецией. Острый ларинготрахеит встречается преимущественно у детей 6 месяцев - 3 лет. Симптомы его наиболее выражены по утрам. Втяжение межреберий на вдохе свидетельствует о значительном сужении дыхательных путей; цианоз и сонливость - о надвигающейся угрозе полной обструкции.

Западение нижнего конца грудины на вдохе

Западение нижнего конца грудины на вдохе

Часто значительное облегчение приносит вдыхание теплого водяного пара. Иногда достаточно принести ребенка в ванную, где открыт кран горячей воды. В легких случаях лечение можно проводить дома паровыми ингаляциями. Однако ребенка необходимо посещать каждые несколько часов, чтобы не пропустить нарастания обструкции требующего немедленной госпитализации. Показаниями к последней являются стойкий стридор и усиление втяжения межреберных промежутков.

Следует избегать введения успокаивающих средств, так как причиной беспокойства могут быть гипоксемия или обезвоживание, требующие коррекции. Значительно уменьшается обструкция в течение часа после ингаляции адреналина или бетаметазона. Одна ко в отдельных случаях ларинготрахеита может потребоваться интубация трахеи иль трахеотомия.

Обычно ларинготрахеит обусловлен вирусной инфекцией, поэтому при легком течении антибактериальной терапии не требуется. Редкие случаи, вызванные Staphylococcus aureus или Haemophilus influenzae сопровождаются выраженными симптомами интоксикации. При бактериальном ларинготрахеите имеются фибринозные налеты и гной на слизистой подголосовой полости, сужающие ее просвет. Дифференцировать острый эпиглоттит и острый ларинготрахеит по клинической картине часто невозможно. И тот и другой сопровождаются симптомами прогрессирующей обструкции верхних дыхательных путей.

При подозрении на бактериальную этиологию заболевания в/в вводят цефогаксим. Некоторые педиатры рекомендуют применение при ларинготрахеите кортикостероидов. 100 мг гидрокортизона вводят в/в или в/м 2 раза с интервалом 2 часа. Если через 2 часа улучшения не наступило, в/в вводя г 3 мг бетаметазона. Его введение можно повторять каждые 6 часов до исчезновения симптомов обструкции дыхательных путей. Ларинготрахеит с выраженной обструкцией дыхательных путей требует госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Эпиглоттит встречается преимущественно у детей до 2 лет. Для него характерны слюнотечение и дисфагия. Больные стремятся принять вертикальное положение. Тревожным симптомом, свидетельствующим о тяжелой обструкции верхних дыхательных путей, является исчезновение стридора. Эпиглоттит нередко сопровождается септицемией, вызванной Haemophilus influenzae. После введения в практику вакцины против Haemophilus influenzae типа В эпиглоттит стал редкостью.

Другие причины стридора

Даже при постоянном не нарастающем стридоре надо обязательно выяснить когда он появился и не пред шествовали ли ему внезапное удушье и кашель Рентгенография шеи и грудной к четки выявляет повышение прозрачности или, реже, ателектаз легкого или его части вследствие обструкции бронха инородным телом; смещение средостения, рентгеноконтрастное инородное тело.

Инородное тело (зуб) в правом главном бронхе

Инородное тело в правом главном бронхе

Однако рентгенологические изменения бывают не всегда. Для исключения инородного тела может потребоваться бронхоскопия. Стридор у пострадавших от ожогов горячими жидкостями или огнем или вдохнувших горячий пар нередко указывает на необходимость экстренной интубации или трахеотомии. Если причина стридора — инородное тело располагающееся ниже голосовой щели, его необходимо немедленно уда нить в условиях отделения торакальной хирургии или неотложной хирургии. При обструкции дыхательных путей инородным телом, встрявшим выше голосовых складок, в отсутствие оперирующего оториноларинголога и анестезиолога для спасения жизни ребенка прокалывают трахею по средней линии непосредственно под перстневидным хрящом толстой иглой (например, калибра 14). Еще лучше одновременно ввести 2 таких иглы.

Нельзя пытаться осмотреть полость рта и зев и извлечь инородное тело Это может привести к усугублению обструкции и гибели ребенка. В качестве меры первой помощи применяют следующий прием держа ребенка вниз головой, ударяют его по спине между лопатками.

Прием первой помощи при инородном теле дыхательных путей

До удаления инородного тела ребенка оставляют в том положении, в котором ему легче дышать (чаще всего в сидячем). Попытка насильно уложить на спину на пример, для рентгенографии, может привести к полной обструкции дыхательных путей. Врожденный стридор, как правило только инспираторный, появляется с первых дней жизни. Он обусловлен провисанием черпалонадгортанных складок. Врожденный стридор сохраняется на протяжении первых месяцев жизни. Он усиливаете при крике и на фоне острых инфекций верхних дыхательных путей и уменьшается во сне.

Острый бронхит

Острый бронхит часто бывает осложнением вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Он всегда сопровождается кашлем а в некоторых случаях и свистящим дыханием. Лихорадки, одышки и затруднений при сосании обычно не бывает. Как правило, длительность заболевания не превышает недели. Хрипы в легких отмечаются недолго и непостоянно. Так как острый бронхит обычно имеет вирусную природу, антибактериальная герапия при нем оправданна только при подозрении на вторичную бактериальную инфекцию.

Острый бронхиолит

Эпидемические вспышки острого бронхиолита наблюдаются среди грудных детей в зимние месяцы В начале заболевание проявляется только звонким кашлем Однако состояние может ухудшиться на протяжении нескольких часов. Возникаем тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз, сонливость, гепатомегалия. В 70% случаев возбудителем бронхиолита бывает респираторный синцитиальный вирус. Во время эпидемических вспышек первые случаи бронхиолита распознаютя относительно поздно, но последующие диагностируются своевременно. Аускультативные изменения в легких бывают не всегда и зависят от стадии заболевания. Рентгенологические изменения отсутствуют даже в тяжелых случаях. Твердофазный иммуноферментный анализ или иммунофлюоресцентное исследование позволяют выявить респираторный синцитиальный вирус за один день, что помогает спланировать лечение и избе жать распространения инфекции.

Важным компонентом лечения является ингаляция кислорода. Наиболее эффективно ее проведение с помощью носовых канюль, снабженных регулятором потока кислорода. В первые дни заболевали в большинстве случаев требуется питание через желудочный зонд и в/в введение жидкостей с постоянной скоростью.

Ввиду вирусной этиологии заболевания антибактериальная терапия непосредственного эффекта не оказывает, но в тяжелых случаях необходима из-за риска вторичной бактериальной инфекции. Иногда ДН бывает настолько тяжелой, что требуется ИВЛ. Из стационара ребенка выписывают, как только его состояние улучшается и он начинает нормально сосать. Кашель может держаться до 6 недель. Однако если через 3 недели он не уменьшается, для исключения муковисцидоза показана потовая проба.

 Бронхопневмония и сегментарная пневмония

Пневмония — это острое воспаление легочных альвеол. При бронхопневмонии инфекция распространяется по всему бронхиальному дереву, тогда как при сегментарной пневмонии она охватывает только альвеолы одного сегмента или доли. Пневмония, в отличие от бронхита, сопровождается учащением дыхания и втяжением меж реберных промежутков на вдохе. Обычно имеются также кашель лихорадка, раздувание крыльев носа. При аускультации над областью пневмонической ин фильтрации обнаруживается ослабление дыхания и крепетирующие хрипы. При подозрении на пневмонию обязательна рентгенография грудной клетки. Иногда обширная пневмоническая инфильтрация обнаруживается в отсутствие аускультативных изменений. Рентгенологи чески выявляется затемнение сегмента или доли или двусторонняя очаговая инфильтрация. До начала анти бактериальной терапии берут на посев мазок из зева и кровь. Желательно также вирусологическое исследование носоглоточного секрета и определение титра антител к вирусам в парных сыворотках (взятых в начале заболевания и после выздоровления)

При пневмонии показана госпитализация так как может потребоваться ингаляция кислорода и внутривенное введение жидкостей. Хотя пневмония нередко имеет вирусную этиологию, антибактериальную терапию при ней назначают всегда. В отсутствие рвоты и тяжелой интоксикации применяют эритромицин или амоксициллин внутрь. При тяжелой пневмонии в/в вводят цефотаксим. Отсутствие быстрого эффекта от него характерно для микоплазменной и хламидииной пневмонии и требует добавления к лечению эритромицина. После получения результатов бактериологического исследования при необходимости производят смену антибактериального препарата. При сегментарных и долевых пневмониях рентгенографию повторяют через 1 месяц.

Рецидивирующие респираторные инфекции

Каждый врач сталкивается с детьми, у которых воспалительные изменения верхних дыхательных путей практически отмечаются почти постоянно. Называют такое состояние по-разному — назофарингит, круглогодичный ринит, рецидивирующий бронхит. Точная причина его остается неясной. Оно предрасполагает к частым простудным заболеваниям, ангинам, острому среднему отиту. Рецидивирующие эпизоды лихорадки с насморком и кашлем наблюдаются преимущественно во втором полугодии жизни, в первые 2 года посещения детского сада, в первые 2 года посещения начальной школы. Очевидно, имеет значение повторное заражение вирусными и бактериальными инфекциями от братьев и сестер, товарищей по группе детского сада, одноклассников. Однако разная склонность к рецидивирующим респираторным инфекциям у детей, находящихся в сходных условиях, дает основание предполагать неустановленный преходящий дефект иммунной системы.

Различные капли в нос и прием внутрь антигистаминных препаратов особого влияния на течение рецидивирующих респираторных инфекций не оказывают. Важно исключить стойкий ателектаз сегмента или доли легкого, муковисцидоз (с помощью потовой пробы), врожденные иммунодефицитные состояния (исследовать иммуноглобулины сыворотки).

 Рецидивирующий бронхит

Два независимых друг от друга эпизода острого бронхита за год могут быть и у здорового ребенка. При более частых эпизодах следует иметь в виду бронхиальную астму. Причиной острого бронхита в большинстве случаев бывает вирусная инфекция. Она же является основным пусковым фактором приступов бронхиальной астмы. Некоторые педиатры в последнее время вернулись к старым терминам «рецидивирующий бронхит» «астматический бронхит», так как у большинства детей повторные эпизоды острого бронхита полностью исчезают после пяти лет. Однако несмотря на благоприятный прогноз таких эпизодов, по клинической картине и лабораторным данные они не отличаются от приступов бронхиальной астмы и требуют такого же лечения.

После бронхиолита, вызванного респираторным синцитиальным вирусом, у многих детей в по следующие 4 года отмечаются эпизоды кашля и свистящего дыхания. Не ясно, предрасполагает к этому перенесенная инфекция или, наоборот, возникновение бронхиолита при инфекции респираторным синцитиальным вирусом обусловлено индивидуальной предрасположенностью. При постоянном кашле показана рентгенография грудной клетки для исключения сегментарного или долевого ателектаза, проба Манту, потовая проба для исключения муковисцидоза, определение концентрации иммуноглобулинов и подклассов IgG в сыворотке для исключения преходящего или стойкого иммунодефицита.

Лечат рецидивы бронхита так же, как приступы бронхиальной астмы. В легких случаях бронходилататоры, например, сальбутамол, дают внутрь в течение недели. Если этого недостаточно, их вводят в виде аэрозоля с помощью небольшого ингалятора с буферной насадкой и лицевой мае кой или ингалятора с распылителем (небулайзера). При частых и тяжелых рецидивах с профилактической целью назначают на 6 недель ингаляции кортикостероидов. Если они оказывают благоприятное действие, курс можно продлить до 6 месяцев.

Ингаляции кортикостероидов проводят с помощью ингалятора с буферной насадкой или ингалятора с распылителем. Если ребенок одновременно получает ингаляции бронходилататора, их проводят перед ингаляциями кортикостероида.

Rambler's Top100 Химический каталог

Copyright © 2009-2012