 | |
Главная
|
Судороги у детейУ детей от 1 месяца до 1 года судороги обычно возникают на фоне лихорадки. При судорожных припадках на фоне нормальной температуры следует предположить эпилепсию. Судорожные припадки подразделяют на генерализованные (тонико-клонические и миоклонические) и парциальные (фокальные и височные). Парциальные судорожные припадки могут переходить в генерализованные. Самый распространенный тип судорожных припадков — тонико-клонические. За несколько минут до припадка нередко отмечается раздражительность или другие проявления необычного поведения. В тонической фазе, которая продолжается 20-30 сек, наступает внезапная потеря сознания, кратковременное апноэ и центральный цианоз. За тонической фазой следует клоническая — резкие подергивания конечностей и мимических мышц. Постепенно судороги прекращаются. Ребенок на несколько минут засыпает, а проснувшись, выглядит дезориентированным и раздраженным. Компоненты тонической и клонической фазы генерализованного судорожного
припадка Опасности, с которыми связаны судорожные припадки Детские аффективно-респираторные судороги Типичные тонико-клонические судорожные припадки распознаются, по описанию матери, легко, но некоторые типы припадков на основании анамнестических данных диагностировать сложно. Припадки детской миоклонической эпилепсии (инфантильные спазмы) начинаются кратковременной утратой мышечного тонуса, которая сменяется генерализованным сокращением сгибателей, в результате чего голова падает на грудь или ребенок принимает позу лягушки. На мысль о судорожных припадках наводит рециди-вирование подобных эпизодов, потеря сознания и непроизвольные движения при них. Дифференциальный диагнозЭпилептические припадки любого типа необходимо, прежде всего, дифференцировать с детскими аффективно-респираторными судорогами. Последние обычно возникают в возрасте 9-18 мес. Испытав фрустрацию или болезненное ощущение, ребенок начинает громко кричать. У него возникает задержка дыхания и цианоз. В наиболее тяжелых случаях он теряет сознание. Изредка отмечаются тоническое напряжение мышц конечностей и единичные клонические подергивания на протяжении нескольких секунд. Дыхание восстанавливается немедленно. Сознание возвращается сразу после припадка. Мать следует успокоить, что аффективно-респираторные судороги опасности для жизни не представляют, и припадок удается прервать, похлопав ребенка по бокам.
От судорожных припадков следует отличать озноб, который наблюдается при лихорадке и не сопровождается потерей сознания. Фебрильные судорожные припадкиКак фебрильные расценивают судорожные припадки у не страдающих хроническими неврологическими заболеваниями детей 6 мес-5 лет при лихорадочных инфекциях без поражения ЦНС. На фоне лихорадки у детей любого возраста могут возникать и судорожные припадки иной этиологии, в том числе обусловленные нейроинфекциями (как бактериальными, так и вирусными) или спровоцированные интеркуррентными инфекциями на фоне предшествующего поражения ЦПС (например ДЦП). Подобные клинические ситуации следует иметь в виду при судорожных припадках не прекращающихся или прекращающихся неполностью на протяжении часа и дольше. Однако чаще всего у детей 6 месяцев -5 лет наблюдаются фебрильные судорожные припадки имеющие благоприятный прогноз. Как простой расценивают фебрильный судорожный припадок продолжительностью менее 20 минут без парциального компонента у нормально развивающегося ребенка 6 мес-5 лет. Нередко лихорадку замечают только тогда, когда возникает судорожный припадок. Фебрильные судорожные припадки обычно бывают тонико-клоническими. Цель лечебных мероприятий при них - прекращение судорог, так как затяжной (более 20 мин) припадок может привести к необратимому повреждению головного мозга, эпилепсии и задержке развития. ЭЭГ при фебрильных судорожных припадках диагностически и прогностически значимой информации не дает На терапевтическую тактику ее данные не влияют (при фебрильных судорогах отечественная неонатология рекомендует короткий курс фенобарбитала, ЭЭГ) Рис. 24.1.11 Рис. 24.1.11ри судорожном припадке реб< нка укладывают на живот с головой, стегка повернутой на бок Неотложная помощь Ребенка с лихорадкой надо раздеть и, прикрыв одной пеленкой, уложить на живот с повернутой на бок головой, чтобы предупредить аспирацию при рвоте. При судорожном припадке ребенка укладывают на живот с головой, слегка повернутой на бок:
Терапевтической концентрации диазепама в плазме у дается добиться за 10 мин, введя его в прямую кишку (0,5 мг/кг). Для этой цели вы пускают удобную лекарственную форму препарата в упаковке, напоминающей тюбик для зубной часты (Stesolid) Упаковка лекарственной формы диазепама для введения в прямою кишку
Если введение диазепама потребовалось повторно, необходима экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии Ребенка, у которого фебрильные судороги возникли впервые, госпитализируют в любом случае, чтобы исключить менингит. Кроме того, на этом нередко настаивают родители боящиеся, что ребенок умрет. Физикальное исследование в момент судорожного припадка обычно не дает возможности установить причину лихорадку. Необходимо провести лабораторные исследования (анализ мочи, определение глюкозы и кальция в сыворотке), чтобы исключить инфекцию мочевых путей и гипогликемию или гипокальциемию как причину судорог, а также сделать посев крови. Большинство фебрильных судорожных припадков имеет место на фоне вирусных инфекций с вирусемией. При внезапной экзантеме судорожные припадки отмечаются в начале заболевания и в момент появления сыпи. Инфекции на фоне которых возникают судорожные припадки, обычно антибактериальной терапии не требуют. Исключение составляет острый средний отит. При геморрагической сыпи весьма вероятна менингококкемия, в связи с чем показано немедленное в/в или в/м введение бензилпеницилина и экстренная госпитализация. Люмбальная пункция (ЛП) показана детям до 1,5 лет. В остальных случаях ее делают при наличии настораживающих симптомов: • Менингеальных (например, ригидности затылочных мыши) При упорной рвоте или коме следует оценить риск вклинения головного мозга при люмбальной пункции. Лечение лихорадкиНе доказано, что применение жаропонижающих устраняет риск фебрильных судорожных припадков. Их назначают скорее с целью облегчения состояния больного и предупреждения обезвоживания. Ребенка с лихорадкой не следует одевать и укрывать одеялом. Как жаропонижающее предпочтительно использовать парацетамол, обеспечив достаточное введение жидкости. Если парацетамол действия не оказывает, его повторно дают в сочетании с ибупрофеном или применяют один ибупрофен. Как противосудорожное средство в первую очередь используют диазепам. Необходимо предупредить родителей, что вводить его повторно в отсутствие судорог не следует. Показания к профилактическому применению противосудорожных препаратов в настоящее время пересмотрены. Профилактическое применение фенобарбитала считают показанным только при часто повторяющихся фебрильных судорожных припадках, что бывает редко. Эпилепсия у детей, перенесших фебрильные судорожные припадки, развивается в единичных случаях. Не доказано, что профилактическое применение противосудорожных средств способно ее предупредить. ВакцинацияОбязательную вакцинацию обычно начинают в возрасте 2-4 мес. До 6 мес ее начальную часть завершают. Детей, перенесших фебрильный судорожный припадок до 6 мес, врачам общей практики рекомендуется направлять на консультацию к педиатру. Детям, перенесшим фебрильный судорожный припадок после 6 мес, вакцинация АКДС которым была отложена по другим причинам, ее проводят, но родителям дают рекомендации по применению жаропонижающих и диазепама. Вакцинацию против кори, эпидемического паротита и краснухи проводят как обычно. Родителям также дают рекомендации по применению жаропонижающих и диазепама. ПрогнозУ детей без предшествующей задержки развития или неврологических изменений прогноз фебрильных судорог благоприятный. Риск эпилепсии после простого фебрильного судорожного припадка составляет около 1%. Отклонения в течение припадка, осложняющие его картину, повышают риск. Если таких отклонений 2 и более, риск доходит до 13%. Однако столь сложные фебрильные припадки наблюдаются лишь у 1% боль- Риск повторения фебрильных судорожных припадков составляет около 30%. Он тем выше, чем моложе ребенок в момент первого припадка. У детей, перенесших первый припадок в возрасте до 1 года, он приближается к 50%. Другими факторами риска повторения фебрильных судорожных припадков являются подобные припадки у родственников первой степени и, возможно, сложные фебрильные припадки и эпилепсия в семейном анамнезе. Медицинское просвещение родителей Информация для родителей должна включать: Особенности фебрильного судорожного припадка, заставляющие расценить его как
сложный Советы родителям: фебрильный судорожный припадок У вашего ребенка возник судорожный припадок на фоне лихорадки. Для вас это было тяжелым испытанием. Вам, как и многим родителям, впервые пережившим подобное, казалось, что ребенок вот-вот умрет. Не бойтесь. Это совсем не так страшно. Что такое фебрильный судорожный припадок? Такие припадки возникают только на фоне лихорадки у детей от 6 месяцев до 5 лет. Что такое судороги? При судорогах ребенок теряет сознание. У него возникают напряжение всех мышц, а затем быстрые подергивания рук и ног, (в быту часто употребляют выражения «бьется в судорогах», «бьется в припадке»). Причина судорог—необычная электрическая активность головного мозга. Что делать, если у ребенка возникли судороги? Уложите ребенка на бок на ровную поверхность или со слегка опущенной головой. Заметьте, когда начались судороги. Не пытайтесь прекратить судороги, похлопав или встряхнув ребенка. Желательно, чтобы в вашей домашней аптечке было противосудорожное средство для введения в прямую кишку — диазепам. Если судороги сами не прекращаются, введите ребенку кончик тюбика диазепама в задний проход и выжмите содержимое тюбика. Обычно через 10 минут после этого судороги прекращаются. Если этого не произошло, вызовите «Скорую помощь» — ребенка надо немедленно доставить в больницу. До 5 лет фебрильный судорожный припадок переносит 1 из каждых 30 детей. Следует ли считать фебрильный судорожный припадок проявлением эпилепсии? Нет. Эпилептические припадки возникают вне связи с лихорадкой и, как правило, в более старшем возрасте. Может ли у ребенка, перенесшего фебрильный судорожный припадок, впоследствии возникнуть эпилепсия? Это очень маловероятно. У 99% перенесших фебрильные судорожные припадки детей они, если и повторяется, то только при лихорадке, и прекращаются после 5-6 лет. Может ли фебрильный судорожный припадок привести к необратимому повреждению головного мозга? Очень редко. Если только он продолжается более 30 минут. Что вызывает фебрильные судорожные припадки? Любые заболевания, протекающие с высокой температурой. Чаще всего острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей. Может ли фебрильный судорожный припадок повториться? Подобные припадки повторно возникают у 3-х из каждых 10 перенесших их детей. После 3-х лет повторные припадки возникают значительно реже. Испытывает ли ребенок во время судорожного припадка неприятные ощущения или боль? Нет. Ребенок теряет сознание и не воспринимает происходящего с ним. Что делать, если у ребенка повысилась температура? Температуру измеряют в подмышечной впадине не менее 3-х минут, придерживая руку ребенка над кончиком термометра. Если она оказалась высокой, снимите с ребенка теплую одежду, постарайтесь снизить температуру в комнате. Дайте ребенку парацетамол (детям до 1 года 5 мл (120 мг); 1-3-х лет 10 мл (240 мг); 4 лет и старше 15 мл (360 мг)). Обеспечьте ему обильное питье. До того как температура снизится до нормы, парацетамол дают каждые 4 часа, в последующие сутки — каждые 6 часов. Если ребенок явно плохо себя чувствует или вам кажется, что у него болит горло или ухо, вызовите врача. Может быть, необходимо более сложное лечение, например, антибиотик. Однако в большинстве случаев лихорадка связана с вирусными инфекциями, при которых антибиотики не применяют. Требуется ли после фебрильного судорожного припадка какое-либо длительное лечение? Как правило, нет. Если такая необходимость возникнет, вам скажет об этом ваш доктор. (Заимствовано из буклета, изданного Британской педиатрической ассоциацией) Сердечно-легочная реанимация во внебольничных условияхГде бы ни произошла остановка дыхания у ребенка, сердечно-легочная реанимация должна быть начата немедленно, независимо от наличия какого бы то ни было оборудования. Оценка уровня сознания У грудного ребенка уровень сознания можно оценить, осторожно нажимая на плечи, руки или ноги и произнося одновременно какие-либо слова. Даже ребенок моложе 6 мес, если он в сознании, в ответ откроет глаза и совершит какие-то движения. Ни в коем случае не следует встряхивать ребенка. Это может привести к травме головного мозга вследствие удара о кости черепа и внутричерепному кровоизлиянию. Если ребенок без сознания, необходимы мероприятия по поддержанию жизненно важных функций. Основные реанимационные мероприятия Последовательность действий при сердечно-легочной реанимации
Обеспечение проходимости дыхательных путейПрежде всего следует проверить, дышит ли ребенок (слышно ли дыхание, имеются ли движения грудной клетки). Если ребенок не дышит, его укладывают на ровную поверхность и, придерживая одной рукой за лоб, а другой осторожно надавливая на углы нижней челюсти, выдвигают вперед подбородок. Выдвижение подбородка вперед
У грудных детей шея не должна быть согнута или чрезмерно разогнута, это может привести к западению языка и обструкции им дыхательных путей. Опасно пытаться устранить обструкцию дыхательных путей пальцем. Искусственное дыхание рот в рот Оказывающий помощь делает 5 вдохов изо рта в рот или в рот и нос ребенка с интервалами около 1 сек. Показателем правильности проведения ИВЛ методом рот в рот служат дыхательные движения грудной клетки. Их отсутствие указывает на обструкцию дыхательных путей. В таком случае следует повторно попытаться восстановить их проходимость. Показания к непрямому массажу сердца После первых пяти вдохов рот в рот пальпируют пульс на плечевой артерии в локтевой ямке или на бедренной артерии в паху. Пальпация пульса на плечевой артерии
Пальпировать пульс на сонной артерии у грудных детей трудно, так как шея у них короткая и богата подкожной жировой клетчаткой. Если пульс отсутствует или ЧСС составляет, по данным подсчета за 10 сек, менее 60 в 1 мин, начинают непрямой массаж сердца. Непрямой массаж сердца Ребенка следует уложить на ровную твердую поверхность. У грудных детей используют один из двух методов непрямого массажа сердца: • Обхватывают грудную клетку ребенка обеими кистями и надавливают большими пальцами на нижнюю треть грудины. (Ее верхняя граница располагается приблизительно на ширину пальца ниже уровня сосков.) Непрямой массаж сердца этим методом возможен только у детей с очень небольшой грудной клеткой. Кроме того, если реанимационную помощь оказывает один человек, ему сложно одновременно проводить ИВЛ методом рот в рот.
• Надавливают на нижнюю треть грудины подушечками (но не кончиками) среднего и безымянного пальцев одной руки.
Каким бы методом ни производился непрямой массаж сердца, глубина нажатия должна составлять 1 /3 переднезаднего диаметра грудной клетки, чтобы обеспечить адекватное коронарное кровообращение. Поддержание дыхания и кровообращенияНепрямой массаж сердца и ИВЛ рот в рот (в соотношении 5 нажатий на грудину на 1 вдох) проводят приблизительно 1 мин (это составляет 20 вдохов), после чего на несколько секунд прерывают, чтобы проверить, не восстановилось ли дыхание. При восстановлении ритмичного самостоятельного дыхания продолжать непрямой массаж сердца необходимости нет, да это и практически невозможно. Если восстановления дыхания не произошло, сердечно-легочную реанимацию указанными методами продолжают до прибытия бригады реанимации. Если ее прибытие в течение нескольких минут невозможно, ребенка, не прерывая реанимационных мероприятий, надо доставить туда, где ему окажут помощь. |
