Главная

Синдром Марфана

Болезнь Марфана (синдром Марфана) — это наследственная коллагенопатия или системная дисплазия соединительной ткани, характеризующаяся определенным типом наследования и четко очерченной клинической симптоматикои.

Заболевание названо в честь французского педиатра Bernard-Jean-Antonin Marfan, впервые описавшего в 1886 г. пятилетнюю девочку с длинными тонкими ногами и «паучьими» пальцами.

Распространенность этого наследственного заболевания в популяции составляет приблизительно 1 : 10000 населения и мало зависит от пола. Однако среди детей и подростков, направляемых на консультацию в Медико-генетический центр Санкт-Петербурга, больных с синдромом Марфана было 6,8%, и большую часть из них (6 : 1) составляли мальчики. Анализ родословных позволяет выявить аутосомно-доминантный тип наследования у 57% больных, с полной пенетрантностью мутантного гена и с различной экспрессивностью, что доказывается большими различиями в клинической картине заболевания даже у членов одной семьи.

Клиническая манифестация заболевания проявляется в виде нескольких групп симптомов, отражающих преимущественную локализацию проявлений соединительнотканной (мезенхимальной) дисплазии:

1) костно-суставные нарушения (астеническая конституция, узкий лицевой череп с «птичьим» выражением лица, узкая и деформированная, килевидная или воронкообразная грудная клетка, кифосколиотическая деформация позвоночника, гипермобильность суставов и сухожилии);

2) изменения мягких тканей (малая масса тела, гипоплазия жировой ткани и мускулатуры, мышечная гипотония, плоскостопие);

3) изменения внутренних органов (клапанные пролапсы, особенно пролапс митрального клапана, гипоплазированное, «висячее», «капельное» сердце, расширение корня аорты и легочной артерии, аневризма восходящей аорты, аневризмы синусов Вальсальвы, уменьшение долей легких, чрезмерно длинный и гипопластичный кишечник);

4) изменения со стороны глаз (голубые склеры, выраженная миопия, гиперметропия высоких степеней, аниридия, эктопия и подвывихи хрусталика, афакия, колобома);

5) изменения со стороны центральной нервной системы (анизокория, асимметрия сухожильных рефлексов, нистагм, пирамидные расстройства);

6) нарушения со стороны гипофизарно-адреналовой системы (высокий рост, акромегалоидные расстройства, удлиненные конечности, арахнодактилия, увеличенные ступни, вегетативные расстройства, несахарный диабет).

Костно-суставные изменения выявляются практически у всех больных, особенно часто — узкий лицевой череп, арахнодактилия кистей и стоп, деформация грудной клетки, кифосколиоз, плоскостопие.

Однако основными нарушениями, определяющими тяжесть осложнений и прогноз жизни, являются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Для больных характерны мышечная слабость и снижение толерантности к физическим нагрузкам. Изменения со стороны сердца и магистральных сосудов, как изолированные, так и сочетанные, выявляются в 85—97% случаев, а по другим данным — даже в 100% случаев. Наиболее частой MAC при синдроме Марфана является пролапс митрального клапана, который встречается в 61—93% случаев, в том числе как изолированный пролапс с регургитацией I—II степени (28,6% случаев), ПМК в сочетании с расширением корня аорты (28,6% случаев), с пролабированием всех клапанов сердца, с регургитацией I—II степени и расширением корня аорты (28,6%), с коарктацией чревного отдела аорты (7,1 %). В 7% случаев выявляется двустворчатый клапан аорты, в 56,9% — расширение корня аорты и в 8,7% случаев — аневризма восходящей части аорты. Выявленные изменения регистрируются уже в первые годы жизни больных и с возрастом прогрессируют.

Прогрессирование митральной регургитации при выраженном пролапсе митрального клапана может сопровождаться формированием митральной недостаточности, чаще встречающейся у детей и подростков женского пола. Приобретенная таким образом недостаточность митрального клапана связана с прогрессирующей миксоматозной дегенерацией створок, увеличением их площади, расширением фиброзного кольца, удлинением хорд, «разболтанностью» створок и увеличением пролабирования. Нарушения внутрисердечной гемодинамики сопровождаются дилатацией и гипертрофией левых камер сердца, которые менее манифестны, ввиду астенической конституции и гипоплазированного, «висячего» сердца. Миксоматозное изменение хорд реже может приводить к их надрыву или отрыву и сопровождаться острой митральной недостаточностью с клиническими проявлениями острой левожелудочковой декомпенсации.

Расширение клапанного аортального кольца и аневризматическая дилатация всех трех синусов аорты могут сопровождаться аортальной регургитацией и развитием клинических признаков аортальной недостаточности, которая чаше встречается у подростков и взрослых больных. Острая аортальная недостаточность может возникать и при перфорации самих миксоматозно измененных аортальных створок. Реже отмечается пролапс аортального клапана. Истончение стенок аорты, разрыхление эндотелиального слоя, разрежение и фрагментация, очаговое отсутствие эластических волокон и нарушение структуры гладкомышечных волокон, образование зон некроза при синдроме Марфана сопровождаются идиопатическим расширением проксимальной части восходящего отдела аорты в виде мешотчатой или расслаивающей аневризм. Реже дилатация и аневризмы могут возникать и в проксимальном отделе легочной артерии, крупных абдоминальных сосудах и даже в венечных артериях.

Патологические изменения аорты угрожают очаговым и тотальным ее расслоением и спонтанным разрывом. Мешотчатая аневризма восходящего отдела аорты разрывается чаще, чем расслаивающая, и сопровождается тяжелейшими осложнениями, тампонадой сердца и летальным исходом. Разрыв аневризмы аорты и синусов Вальсальвы встречается, как правило, у взрослых больных с синдромом Марфана, но описывают отдельные случаи и у детей первых лет жизни.

Электрокардиографические изменения неспецифичны и проявляются умеренными признаками гипертрофии миокарда левого желудочка и предсердия, нарушениями реполяризации в виде уплощения и инверсии зубца Тв левых отведениях. Довольно часто выявляются различные нарушения внутрижелудочковой проводимости, особенно полублоки левой ножки пучка Гиса, синдром WPW, синдром удлиненного интервала Q — Т, фибрилляция предсердий (см. рисунки 1 и 2).

1. Электрокардиограмма В.П., 17 лет

Диагноз: синдром Марфана: рост 194 см, масса тела 59 кг, «готическое небо», воронкообразная грудь, гипермобильность суставов, пролапс митрального клапана II степени с регургитацией I степени. Нейроциркуляторная дистония гипотензивного типа (АД = 100/65 мм рт. ст.) с синкопальными состояниями (у отца и матери аналогичные проявления). Ритм синусовый с ЧСС 80 в 1 минуту. Поворот сердца верхушкой кзади. Полублок задненижней ветви ЛНПГ. Синдром ранней реполяризации желудочков

2. Электрокардиограмма Максима С., 13 лет

Диагноз синдром Марфана, врожденная глаукома и катаракта пролапс митрального клапана I степени ложная хорда в полости левого желудочка Синусовая брадиаритмия с ЧСС 60 в 1 минуту Феномен WPW, тип Б Редкие аберрантные суправентрикулярные экстрасистолы

Рентгенологически часто выявляются гипоплазированное, «капельное» сердце и дилатированная восходящая аорта (см. рисунки 3 и 4).

3. Рентгенограмма грудной клетки Валида В., 9 лет

Диагноз: синдром Марфана. Прямая проекция. Легочный рисунок умеренно усилен. Сердце занимает срединное положение, «висит вдоль позвоночника» («висячее», «капельное» сердце). Поперечные размеры сердца сужены (КТИ = 37%)

4. Рентгенограмма грудной клетки Лены Ю., 14 лет

Диагноз: синдром Марфана. Прямая проекция. Легочный рисунок умеренно усилен. Широкие межреберные промежутки. Сердце занимает срединное положение, границы его сужены за счет значительного уменьшения поперечных размеров (КТИ = 31%)