Главная

Холециститы и ангиохолиты

Холециститы и ангиохолиты у детей встречаются довольно часто, но обычно они протекают в легкой замаскированной форме, имеют нетипичную клиническую картину и трудно диагностируются.

Воспалительный процесс в желчных путях редко ограничивается каким-либо отделом желчной системы (холециститы, ангиохолит), чаще всего оба эти отдела повреждаются либо одновременно, либо вскоре Друг за другом. Длительный воспалительный процесс в желчных путях рано или поздно нарушает функцию самих печеночных клеток и в этих случаях следует ставить диагноз гепато-ангиохолецистита.

Ангиохолециститы вызываются различными микробными возбудителями, характер которых выясняется при помощи посевов порций желчи, получаемых при дуоденальном зондировании. Возбудителями болезни могут оказаться представители кишечной флоры (кишечная палочка, цистерококк, протей), брюшнотифозные и паратифозные палочки, для которых желчь является хорошей питательной средой, затем стрептококк, стафилококк, а также другие микробы: диплококки, палочки дизентерии, инфлюэнцы и т. д.

Инфекция проникает в желчные ходы и пузырь восходящим, лимфогенным и нисходящим путем. По-видимому, наиболее частый путь распространения инфекции — нисходящий, когда микробы из крови, выделяясь с желчью, попадают в желчные ходы, а оттуда в желчный пузырь.

При инфицировании желчных путей устанавливается несколько порочных кругов. С одной стороны микробы желчи, попадая в кишечник, всасываются в воротную кровь и вновь заражают желчные ходы. С другой — через лимфатические пути микробы из желчных путей и пузырей могут попасть в поджелудочную железу, отсюда через вены в печень и вновь обсеменяют желчные пути. Кроме того, инфекция из желчных ходов может вместе с лимфой проникнуть в общий круг кровообращения, затем в печень и желчные пути.

Для проникновения инфекции в желчевыводящие пути имеют значение недостаток соляной кислоты, негигиеническое питание, а также различного рода заболевания: дизентерия, диспепсия, колит, аппендицит и др. Отмечена тесная связь возникновения ангиохолецистита с предшествующими заболеваниями — ангиной, гриппом, пиодермией, скарлатиной и разными другими заболеваниями.

Большое значение в этиологии ангиохолециститов имеют паразиты и прежде всего лямблии, в редких случаях печеночная двуустка и глисты. Лямблионосительство широко распространено среди детского населения. Лямблии паразитируют в двенадцатиперстной кишке, в верхних отделах тонкого кишечника, откуда легко попадают восходящим путем в желчные протоки и пузырь и вызывают в них дискинетические расстройства. Механически раздражая слизистую желчных ходов и пузыря, лямблии способствуют большему отделению слизи, эпителиальных клеток, размножаясь в большом количестве, вызывают образование своеобразных цилиндров, заполняющих желчные протоки. Кроме того, лямблии могут внедряться в толщу стенки желчных путей, вызывая там органические изменения, сопровождающиеся воспалительным процессом. Продуктами своей жизнедеятельности и токсинами лямблии обуславливают общую интоксикацию организма.

Нужно сказать, что лямблии лишь на первых порах являются единственным этиологическим моментом. В дальнейшем развитии ангиохолециститов иногда довольно быстро присоединяется инфекция. Для проникновения микробов при первично лямблиозном холецистите создаются благоприятные условия благодаря застою желчи в желчном пузыре и желчных путях и воспалительным изменениям в них.

В свою очередь к первично-инфекционным ангиохолециститам могут легко присоединиться лямблии.

В развитии ангиохолециститов имеет большое значение общая реактивность ребенка, недостаточно выраженная защитная функция печеночных и ретикуло-эндотелиальных клеток печени и желчных ходов.

Острые формы ангиохолецистита начинаются внезапно, остро, с появления резких болей в животе, которые на первых порах локализуются в правом подреберье, в правой половине живота, но очень скоро принимают распространенный характер и захватывают весь живот.

Другим важным симптомом является повышенная температура до 38—40°, которая держится в течение всего приступа. Общее состояние очень тяжелое, дети обычно беспокойны, мечутся в кровати, пытаются занять удобное положение, в котором боли в животе будут менее интенсивными. Наблюдается рвота, тошнота, чувство тяжести в эпигастральной области, ухудшение аппетита, задержка стула.

При объективном обследовании отмечается сухость слизистых оболочек рта и губ, язык обложен белым налетом, живот вздут, в акте дыхания обычно не участвует, при пальпации разлитая резкая болезненность. Симптомы, связанные с раздражением брюшины, положительны. Очень редко удается прощупать растянутый, резко болезненный желчный пузырь.

В крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение РОЭ, в моче иногда следы белка. Пульс учащен, тоны приглушены, дыхание частое. В тяжелых случаях воспалительный процесс может закончиться эмпиемой желчного пузыря, его прободением с последующим развитием перитонита.

Острые формы холецистопатий часто симулируют приступ острого аппендицита или непроходимости кишечника. Такие больные обычно оперируются, и диагноз уточняется только на операционном столе. Диагноз острого холецистита поставить легче, если к вышеописанной клинической картине присоединяется желтуха, вызванная закупоркой общего желчного протока камнем или воспалительным отеком стенки общего желчного протока. Течение острого холецистита может в дальнейшем перейти в хррническую форму или снова дать обострение.

Хронические ангиохолециститы подразделяются на вяло-латентно протекающие и длительно текущие с обострениями и рецидивами.

Первая форма чрезвычайно трудна для диагностики. Дети жалуются на общую слабость, недомогание, головокружение, иногда отмечается тошнота, чувство давления в эпигастральной области, потерю аппетита. Изменяется внешний вид ребенка, появляется бледность, похудание, синие круги под глазами. Дети теряют живость, подвижность, хуже учатся, иногда наблюдается субфебриллитет. Эту картину общей интоксикации чаще всего принимают за туберкулез, тонзиллогенную интоксикацию, неврастению и т. д. Дети длительно и безуспешно лечатся и только углубленное обследование, ео время которого можно отметить легкое напряжение мышц в правом подреберье и здесь же легкую болезненность, а главное исследование порций желчи (микроскопия, посев), полученных при дуоденальном зондировании, позволяют правильно поставить диагноз.

После вышеописанного скрытого вялотекущего периода в силу каких-то причин происходит изменение реактивности ребенка, дистония вегетативной нервной системы или нарушение регулирующей функции центральной нервной системы и хронический ангиохолецистит приобретает более очерченную клиническую картину.

Болевые приступы становятся тяжелее, сопровождаются рвотой, тошнотой, повышением температуры до высоких или субфебрильных цифр. Соответственно температуре учащается пульс, дыхание. Со стороны крови ускоренная РОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез. Во время приступа отмечаются жалобы на головную боль, потливость, раздражительность.

При осмотре живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены больше в области правого подреберья, здесь же отмечается болезненность при пальпации, которая в дальнейшем может распространиться на весь живот. Приступы болей сопровождаются увеличением печени и нарушением ее функции (углеводной, пигментной и др.), нарушаются функции желудка, поджелудочной железы, т. е. болезнь приобретает характер общего процесса с вовлечением всех близлежащих органов, а также центральной нервной системы и вегетативной нервной системы (парасимпатический вегетативный сдвиг). После болевого приступа ребенок обычно чувствует себя хорошо, но легкая болезненность и напряжение мышц живота отмечаются у детей в межприступный период. В этот же период часто наблюдается субфебрильная температура, и у некоторых детей имеются жалобы общего характера.

При длительном течении хронического ангиохолецистита диспептические симптомы могут занимать основное место (тошнота, изжога, отрыжка, плохой извращенный аппетит и др.).

Острые формы ангиохолециститов дифференцируются от острого аппендицита, непроходимости или заворота кишечника и других хирургических заболеваний. Наибольшие затруднения для диагностики представляют латентно протекающие холециститы, где лишь легкое напряжение мышц и болезненность в правом предреберье позволяют заподозрить диагноз. Уточнить его можно только после дуоденального зондирования.

Иногда следует подумать и исключить такие заболевания, как гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, глистная инвазия, туберкулезный мезаденит. Течение хронического ангиохолецистита у детей в основном имеет характер серозно-катарального воспаления, и очень редко наблюдаются гнойные ангиохолециститы с более тяжелой клинической картиной.

Чем длительнее болезнь, тем заболевание принимает более упорный характер, дает частые рецидивы и трудно поддается лечению. Из осложнений, которые наблюдаются при ангиохолециститах, прежде всего нужно отметить поражения печени, которые могут протекать либо по типу очагового гепатита, либо интерстициального или абсцесса печени. Очень тяжелым осложнением являются панкреатиты, разрывы желчного пузыря и острый перитонит.

Прежде всего необходимо проводить меры, направленные на прекращение застоя желчи. Необходимо принять активные меры к ликвидации очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов, хронические отиты, гаймориты и т. д.). Тщательно наблюдать за окончательным выздоровлением детей (от тифопаратифозных заболеваний, дизентерии, сепсиса, а также инфекционной желтухи, после которой также можно наблюдать развитие ангиохолецистита). Диета этих больных составляется с учетом нарушения функции желудка и печени, избегают острых раздражающих трудно перевариваемых блюд. При лямблиозном холецистите назначать диету, содержащую вещества, тормозящие рост лямблий, — вареное мясо, свежую и квашеную капусту, морковь, кефир, простоквашу, творог, бруснику, клюкву, кислотное питье. Сладкие блюда при лямблиозе надо ограничивать, так как они способствуют росту и развитию лямблий. В случаях лямблиозного холецистита не следует прибегать к сахарно-фруктовым дням, необходимо ограничивать мучнистые блюда. Применение минеральных вод является показанным. Тепловые процедуры (грелки, припарки, парафин, диатермия и др.) рекомендуются во всех случаях ангиохолецистита, кроме бурно протекающих, подозрительных на развитие гнойного процесса.

В хронических вяло протекающих процессах хороший эффект дает грязелечение. С лечебной целью применяется дуоденальное зондирование (курс 7—8 зондирований через 3—5 дней). Применяется также лечение желчегонными и болеутоляющими средствами.

Противовоспалительные средства, в частности антибиотики, широко используются в терапии ангиохолециститов с учетом возбудителя и чувствительности его к антибиотикам.

Для лечения лямблиозного холецистита применяется акрихин, который дают за 20—30 минут до еды по следующей схеме — первый цикл продолжается 5 дней, второй 3 дня и третий 3 дня с интервалами в 10 дней. В отдельных случаях отмечается непереносимость к приему акрихина через рот, тогда его можно вводить интрадуоденально через зонд. Для лечения лямблиоза предполагают также осарсол, метиленовую синьку, уротропин, салол, но действие этих препаратов значительно хуже, чем акрихина, а иногда токсичнее.
 

Rambler's Top100 Химический каталог

Copyright © 2009-2012